Приложение. Форма заявки на получение государственной поддержки в виде субсидии

Приложение
к приказу Министерства национальной
политики Республики Коми
от 31 января 2019 г. N 12-од

Форма заявки
на получение государственной поддержки в виде субсидии

                                     В Министерство национальной политики

                                            Республики Коми г. Сыктывкар,

                                               ул. Интернациональная, 108

                                     от _________________________________

                                         (наименование юридического лица)

Заявка
на получение государственной поддержки в виде субсидии
_____________________________________________________________________
(указать направление деятельности, на которое запрашивается субсидия)

1. Титульный лист

1.1. Название организации
1.2. Контактная информация организации
	Почтовый (с индексом) адрес организации
	Номера телефона, факса, адрес электронной почты
1.3. Руководитель организации
	ФИО, должность руководителя организации
	Телефоны, эл. почта

2. Содержание проекта

Наименование мероприятий, на которое запрашивается субсидия	Проект 1	Проект 2 ...
Место и срок проведения проектного мероприятия
Основные цели и задачи мероприятия
Основные социальные группы, потребители мероприятия
Количество населения, охватываемого мероприятием
Количество детей и молодежи, участвующего в мероприятии
Механизм и поэтапный план реализации мероприятия (последовательное перечисление основных этапов с приведением количественных показателей и периодов их осуществления)
Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации мероприятия
Информация об организациях, участвующих в финансировании мероприятия (если таковые есть), с указанием их доли
Сметный расчет расходов на организацию мероприятия в пределах нормативов расходов, утвержденных приказом Министерства национальной политики Республики Коми, по форме приложения к Заявке
Размер собственных средств на организацию мероприятия

3. Сведения об организации

3.1. Организационно-правовая форма организации
3.2. Дата создания организации, дата и номер регистрации
3.3. Основные сферы деятельности (не более 3-х)
3.4. Территория деятельности
3.5. Опыт работы организации по реализации аналогичных проектов / мероприятий (указать количество лет, 3 наиболее удачно реализованных проекта с указанием сроков реализации, результатов, объёмов и источников финансирования и др.)
3.6. Количество материалов опубликованных в СМИ о деятельности и проектах Заявителя, в течение года, предшествующего году начала подачи заявки (указать количество материалов и приложить копии)
3.7. Имеющиеся материально-технические и иные ресурсы организации (дать краткое описание с количественными показателями - количество сотрудников, добровольцев, помещение, оборудование и т.д.)

Настоящим подтверждаю достоверность предоставленной информации, организация не находится в процессе ликвидации и реорганизации. Настоящей заявкой подтверждаю следующее:

1) сведения и документы, представленные для получения субсидии достоверны;

2) расходы, планируемые к возмещению за счет средств республиканского бюджета Республики Коми, связаны с

_________________________________________________________________________

                     (наименование направления)

в  соответствии  с  п. 1  Порядка  предоставления  на  конкурсной  основе

субсидий   социально   ориентированным    некоммерческим    организациям,

осуществляющим  деятельность  на  территории  Республики Коми  в  области

межнационального   сотрудничества,   сохранения  и  защиты  самобытности,

культуры,  языков и  традиций  народов,  проживающих  в  Республике  Коми

(утв. постановлением  Правительства  Республики Коми  от  20.02.2012 года

N 49);

3) задолженность по расчетам с бюджетами бюджетной системы РФ отсутствует;

Дата составления заявки ________________

Руководитель организации ___________/_______________________________/

(указать должность)       (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение
к Заявке на получение государственной
поддержки из республиканского бюджета
Республики Коми в форме субсидии

Сметный расчет проекта

     Название проекта ___________________________________________________

N п/п	Наименование (направление) расходов с обоснованием стоимости и соответствующими расчетами	Всего (руб.)	Средства республиканского бюджета Республики Коми (руб.)	Внебюджетные / привлеченные средства (руб.)
1
2
3 ...
	Итого

________________________________    _________________________________

Подпись заявителя                    Расшифровка подписи

М.П.