Приложение N 1. Заявление о согласовании отправления транспортного средства, используемого для автомобильных перевозок пассажиров и багажа по заказу, из установленных мест на территориях муниципальных образований в Республике Коми

Приложение N 1
к Порядку согласования отправления
транспортного средства, используемого
для автомобильных перевозок пассажиров
и багажа по заказу, из установленных
мест на территориях муниципальных
образований в Республике Коми
(в том числе основания для
отказа в таком согласовании)

ФОРМА

Заявление
о согласовании отправления транспортного средства, используемого для автомобильных перевозок пассажиров и багажа по заказу, из установленных мест на территориях муниципальных образований в Республике Коми

Данные заявителя (юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
ИНН

Адрес регистрации заявителя (юридического адреса, индивидуального предпринимателя)

Индекс
Регион
Населенный пункт
Район
Улица
Дом
Корпус
Квартира

Контактные данные:

Номер телефона:
Номер факса (для направления заключения):
Электронный адрес (для направления заключения):
Почтовый адрес (для направления заключения):

     Прошу согласовать отправление транспортного средства _______________

_________________________________________________________________________

     (указать модель и государственные знаки транспортного средства)

в целях перевозки пассажиров и багажа по заказу по маршруту: ____________

_________________________________________________________________________

                   (указать наименование маршрута)

Схема расположения мест посадки/высадки пассажиров на картографической основе, адрес и координаты по образцу: широта 55°49'48"N (55.829878) долгота 49°6' 17"Е (49.104829)

     Начальный остановочный пункт: ______________________________________

___________________________________________ (указать остановочный пункт).

     Конечный остановочный пункт: _______________________________________

____________________________________________ (указать остановочный пункт)

Дата и время отправления из начального остановочного пункта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата                                     _________/______________________

                                          подпись    расшифровка подписи