Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению администрации
муниципального района "Княжпогостский"
от 17 января 2019 г. N 26

"Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя*(9)
ОГРНИП*(10)
Документ, удостоверяющий личность заявителя
Вид
Серия					Номер
Выдан							Дата выдачи
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(11)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(12)
Индекс					Регион
Район					Населенный пункт
Улица
Дом					Корпус		Квартира
Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию

             (нужное подчеркнуть)

от "__" ________ 20__ г. N ____________________________ _________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ________________________________________.

                                  (город, район, улица, номер участка)

В связи с тем, что:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об измененных проектных характеристиках   объекта   капитального

строительства:

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		В том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании

_________________________________ от "__" _______________ г. N __________

   (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено:

_________________________________ от "__" ___________ г. N ________.

      (наименование документа)

Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены:

_________________________________________________________________________

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

      ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

     (наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на выполнение

                  проектных  работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

 наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" __________ г. N __________, и согласованы в установленном порядке

с    заинтересованными    организациями    и  органами    архитектуры   и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N __ от

"__" __________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована:

_________________________________________________________________________

                 (наименование организации)

за N _________ от "__" _____________ г.

Проектно-сметная документация утверждена:

_________________________________________________________________________

за N ____ от "__" ________________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование     строительства    (реконструкции)    застройщиком будет

осуществляться

_________________________________________________________________________

             (банковские реквизиты и номер счета)

Работы   будут   производиться подрядным   (хозяйственным)   способом   в

соответствии с договором от "___" _________ 20__ г. N ________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса, ФИО

                    руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

            банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "__" __________ г. N ________

Производителем работ приказом ________ от "__" _________ г. N назначен

_________________________________________________________________________

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________ специальное образование и стаж работы в строительстве

      (высшее, среднее)

______ лет

Строительный контроль в соответствии с договором от "__" ____ г. N ____

будет осуществляться:

_________________________________________________________________________

     (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

      ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

                        наименование банка, р/с, к/с, БИК)

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

            (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _________ от "__" ______________ г.

Обязуюсь   обо    всех   изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в

_________________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы
1
2
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид
Серия						Номер
Выдан								Дата выдачи
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс						Регион
Район						Населенный пункт
Улица
Дом						Корпус		Квартира
Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО