Приложение N 4. Заявление на проведение обследования состояния жилого помещения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов на осуществление
капитального или текущего ремонта жилых
помещений, находящихся на территории
Республики Коми, принадлежащих на праве
единоличной собственности либо на праве
общей совместной собственности, либо
на праве общей долевой собственности
детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей

В орган опеки и попечительства ____________ (название города, района) от ________________________________, проживающего(ей) по адресу __________, телефон __________.

ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии с постановлением Правительства Республики Коми от 28

мая    2012 г.  N 212  "О  порядке,  размере  и  условиях  предоставления

дополнительной    социальной  гарантии  в  виде  возмещения  расходов  на

осуществление    капитального   или  текущего  ремонта  жилых  помещений,

находящихся   на  территории  Республики  Коми,  принадлежащих  на  праве

единоличной  собственности  либо на праве общей совместной собственности,

либо   на  праве  общей  долевой  собственности  детям-сиротам  и  детям,

оставшимся  без  попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,

оставшихся    без   попечения  родителей",  прошу  провести  обследование

состояния  жилого помещения, подлежащего капитальному (текущему) ремонту,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

принадлежащего на праве собственности  (общей  совместной  собс