Приложение N 3. Запрос о предоставлении аванса на приобретение строительных и отделочных материалов и оборудования, необходимых для капитального (текущего) ремонта жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов на осуществление
капитального или текущего ремонта жилых
помещений, находящихся на территории
Республики Коми, принадлежащих на праве
единоличной собственности либо на праве
общей совместной собственности, либо
на праве общей долевой собственности
детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей
(форма)

N запроса
			(Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Запрос
о предоставлении аванса на приобретение строительных и отделочных материалов и оборудования, необходимых для капитального (текущего) ремонта жилого помещения

     Я, ________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество гражданина (законного представителя)

________________________________________________________________________,

                         (данные паспорта)

зарегистрированный по адресу: __________________________________________,

прошу предоставить аванс в размере _______________________________ рублей

                                        (цифрами и прописью)

на приобретение строительных  и  отделочных  материалов  и  оборудования,

необходимых    для  капитального  (текущего)  ремонта  жилого  помещения,

расположенного по адресу: ______________________________________________,

в соответствии с решением центра по предоставлению государственных услуг

в сфере социальной защиты населения ____________________________ (города,

района) от ____ ________ 20___ г. N ____ и свидетельства о предоставлении

социальной  гарантии, выданного центром по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты населения ______________ (города, района)

(N ____ от ___ _________ 20___ г.) на счет ___________________

________________________________________________________________________,

 (реквизиты банковского счета гражданина (законного представителя)

на основании

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документов: смета расходов на приобретение строительных и

             отделочных материалов и оборудования)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Обязуюсь предоставить в Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________ (города, района) отчет об использовании аванса в течение одного календарного года с момента перечисления денежных средств, предоставленных в качестве аванса, но не позднее 31 декабря 2021 года.

______________    __________________    ______________________________

     (дата)            (подпись)            (расшифровка подписи)

Я согласен на проведение центром по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _____________ (города, района), Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

Мне разъяснены порядок, условия и размер возмещения расходов на осуществление капитального или текущего ремонта жилого помещения.

Я предупрежден(а), что перечисленные денежные средства на возмещение расходов, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на их назначение или на исчисление их размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

_____________    ___________________   _____________________________

   (дата)             (подпись)            (расшифровка подписи)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

__________________                ________________________

     (дата)                              Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано _________ N ______ __________________

                              Дата               Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон центра по предоставлению государственных услуг Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми или МФЦ
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)