Приложение N 1. Запрос на предоставление социальной гарантии

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по возмещению расходов на осуществление
капитального или текущего ремонта жилых
помещений, находящихся на территории
Республики Коми, принадлежащих на праве
единоличной собственности либо на праве
общей совместной собственности, либо
на праве общей долевой собственности
детям-сиротам и детям, оставшимся без
попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей
(форма)

N запроса
			(Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

Запрос
на предоставление социальной гарантии в виде возмещения расходов по осуществлению капитального или текущего ремонта жилого помещения

     Прошу предоставить _________________________________________________

                     (мне/ моему подопечному (указать ФИО, дату рождения)

социальную   гарантию  в   виде    возмещения  расходов  по осуществлению

капитального/текущего ремонта (нужное подчеркнуть)  жилого      помещения

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего на праве собственности  (общей  совместной  собственности,

общей долевой собственности) ____________________________________________

                                  ФИО собственника (собственников)

согласно ________________________________________________________________

                            (реквизиты документов)

в размере _______________________________________________________ рублей.

                        (цифрами и прописью)

Я согласен на проведение центром по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения ____________ (города, района), Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

Мне разъяснены порядок, условия и размер возмещения расходов на осуществление капитального или текущего ремонта жилого помещения.

Я предупрежден(а), что перечисленные денежные средства на возмещение расходов, предоставленные неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на их назначение или на исчисление их размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

_______________    _______________   _______________________

    (дата)            (подпись)       (расшифровка подписи)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира (офис, кабинет)

Контактные данные

__________________________         _________________________

        Дата                              Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано __________ N _____ _____________________

                              Дата                 Подпись/ФИО

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/ копия	Подлежит возврат}'

Срок принятия решения
Контактный телефон центра по предоставлению государственных услуг Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми или МФЦ
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)