Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в
Приказ Министерства труда, занятости
и социальной защиты Республики Коми
от 27.10.2016 N 2449

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению
дополнительных социальных
гарантий в сфере образования
детям-сиротам и детям, оставшимся
без попечения родителей, а также
лицам из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей

N запроса
			(Орган (организация), обрабатывающий запрос на предоставление услуги)

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение		Квартира

Контактные данные

Заявление
о назначении ежемесячных денежных средств

Прошу назначить и выплатить ежемесячную денежную выплату на оплату проезда на городском, пригородном, в сельской местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси) (далее - ежемесячная денежная выплата)

Способ уведомления о принятом решении (нужное подчеркнуть)	а) при личном обращении в территориально обособленное структурное подразделение Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми или МФЦ; б) почтовым отправлением; в) по адресу электронной почты: _____________________ (указать адрес электронной почты)
Выплату прошу произвести через	организацию почтовой связи __________________________
	кредитную организацию ______________________________ отделения _______________ филиала ___________________ расчетный (лицевой) счет
	кассу ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" _______________________________________________ (наименование города, района)

Представлены следующие документы

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
1.
2.
3.
4.

Место получения результата предоставления услуги

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Строение (корпус)		Квартира

Контактные данные

_______________________               _____________________________

       Дата                                     Подпись/ФИО

Заявление зарегистрировано ___________ N ______ ____________________

                              Дата                  Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

     Заявление и документы гр. __________________________________________

     На предоставление государственной услуги ___________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

     В виде (связи) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон территориально обособленного структурного подразделения Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики Коми
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)