Приложение. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Запись на обзорные, тематические и
интерактивные экскурсии"

                           Директору МБУК "Интинский краеведческий музей"

                                           ______________________________

                                   от ___________________________________

                                       (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                      ___________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

                                      (адрес проживания; местонахождения)

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель: ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется) - для физического лица; полное

                  наименование - для юридических лиц)

Численность и состав экскурсионной группы: ______________________________

Тема (название) экскурсии: ______________________________________________

Желаемая дата и время проведения экскурсии: _____________________________

Справочные данные заявителя: ____________________________________________

  (факс, адрес электронной почты, почтовый адрес)

Конт. телефон: __________________________________________________________

Способ    направления   результата/ответа (лично, уполномоченному   лицу,

почтовым отправлением)

_________________________________________________________________________

1) (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ __________________________ серия ____________ N ______________

Дата выдачи _______________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым отправлением"):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ ______ г. _____________________________________________

         (дата)         (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)