Приложение N 2. Форма разнарядки на лекарственные препараты, диагностические средства и медицинские иммунобиологические препараты

Утверждена
Приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
N 1690-р от 6 августа 2018 г.
(приложение N 2)

Форма

Утверждаю Первый заместитель министра здравоохранения Республики Коми ___________________________________ (Ф.И.О.) (подпись) "__" __________ 201__ г.

РАЗНАРЯДКА
на ___________________________________________________________________
(наименование лекарственных препаратов, диагностических средств и иммунобиологических препаратов)
наименование программы __________________________________________________
(реквизиты постановления Правительства Российской Федерации)

N п/п	Наименование лекарственного препарата, диагностического средства или медицинского иммунобиологического препарата	Форма выпуска разнаряжаемого товара (упаковка, флакон)	Количество единиц разнаряжаемого товара	Сумма, тыс. руб.	Получатели
					Наименование учреждения здравоохранения		Наименование учреждения здравоохранения
					Количество единиц разнаряжаемого товара	Сумма, руб.	Количество единиц разнаряжаемого товара	Сумма, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

                  Руководитель: ____________ ________________________

                                   (подпись)  (расшифровка подписи)