Приложение 5. Анкета на участие в конкурсе на соискание стипендии

Приложение 5
к приказу Министерства образования
и молодежной политики Республики Коми
от 22 июля 2016 г. N 234

Форма

Анкета
на участие в конкурсе на соискание стипендии

Заполните, пожалуйста, разборчиво анкету на участие

1. Название стипендии _______________________________________________

2. Личные данные

Фамилия, имя, отчество (полностью)

__________________________________________________________________

Контактный телефон _________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________

3. Профессиональные данные

Место учебы (полное наименование согласно штемпелю, печати и т.д.)

___________________________________________________________________

Класс, курс _________________________________________________________

Адрес учебного заведения

___________________________________________________________________

(почтовый адрес)

ФИО (полностью) ответственного _______________________________________

Контактный телефон ответственного ____________________________________

E-mail ответственного: ________________________________________________

4. Просим указать количество дипломов, подтверждающих результаты научных или творческих достижений

Наименование мероприятия	Диплом 1 степени	Диплом 2 степени	Диплом 3 степени	Диплом	Сертификат, свидетельств участника
Международные мероприятия
Всероссийские мероприятия
Республиканские мероприятия
Муниципальные, внутривузовские, факультетские, школьные и др.
Всероссийские олимпиады
Зональные олимпиады
Республиканские олимпиады
Городские, школьные, внутривузовские

5. Количество благодарственных писем

Всероссийского уровня

Республиканского уровня

Уровня образовательного учреждения, муниципального образования, общественных организаций

6. Количество публикаций (уровней)

	международных	всероссийских	республиканских	муниципальных
Тезисы
статьи

7. Наименование патентов, грантов, премий

8. Документы, подтверждающие включение в состав сборной

	России	Северо-западного федерального округа	Республики Коми	Муниципальных образований
год

9. Вхождение в состав общественных организаций, студенческого/школьного совета, профкома

	всероссийские	Республиканские	муниципальные
Общественных организаций
Студенческого, школьного совета
профкома

10. Другое

____________________________________________________________________ _