Приложение 5. Заявление о включении в списки на оказание единовременной материальной помощи

Приложение 5
к Перечню и содержанию документов,
необходимых для обоснования выделения
средств из резервного фонда
администрации муниципального образования
городского округа "Усинск" по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Главе муниципального образования городского округа - руководителю администрации городского округа "Усинск"

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, _______________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего

                               личность)

и членов  моей  семьи  в списки  на оказание единовременной  материальной

помощи и (или) финансовой помощи  в  связи  с  утратой  имущества  первой

необходимости (имущества), так как жилое помещение,  в котором проживаю я

и члены моей семьи, оказался (оказалось)  и пострадал (пострадало) в зоне

чрезвычайной ситуации (в зоне террористического  акта и (или)  пресечения

террористического акта правомерными действиями), при этом я  и члены моей

семьи  утратили  полностью   (частично)  имущество  первой  необходимости

(имущество).

     Состав семьи:

     1. Жена - __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                              удостоверяющего личность)

     2. Сын - ___________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                             удостоверяющего личность)

     3. Отец - __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                             удостоверяющего личность)

     4. Мать - __________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                             удостоверяющего личность)

     5. Другие члены семьи: _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа

                          удостоверяющего личность)

"__" _______________ г.          ________________ _______________________

        (дата)                       (подпись)      (фамилия, инициалы)