Приложение 1. Акт обследования объекта

Приложение 1
к Перечню и содержанию документов,
необходимых для обоснования выделения
средств из резервного фонда
администрации муниципального образования
городского округа "Усинск" по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

СОГЛАСОВАНО Начальник Управления ГО и ЧС администрации МО ГО "Усинск" (подпись, фамилия, И.О.) ______________ 20__ г. МП

УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования городского округа - руководитель администрации городского округа "Усинск" ___________________________ (подпись, фамилия, И.О.) ______________ 20__ г. МП

Акт
обследования объекта, повреждённого (разрушенного) в результате
________________________________ в ________________________
(наименование ЧС, дата) (адрес объекта)

Наименование объекта ____________________________________________________

Собственник объекта _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам ______________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам _____

_________________________________________________________________________

               (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

Сумма нанесённого ущерба ________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

_________________________________________________________________________

               (Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)

Члены комиссии:

_________________________________________________________________________

               (Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)

_________________________________________________________________________

               (Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)

_________________________________________________________________________

               (Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)

_________________________________________________________________________

               (Должность) (Фамилия, И.О.) (Подпись) (Дата)