Приложение 2. Основные сведения о повреждении

Приложение 2
к Перечню и содержанию документов,
необходимых для обоснования выделения
средств из резервного фонда
администрации муниципального образования
городского округа "Усинск" по предупреждению
и ликвидации чрезвычайных ситуаций
и последствий стихийных бедствий

Основные сведения

о повреждении (разрушении) ______________________________________________

                          (производственных зданий и сооружений: объектов

                              социальной сферы и жилищно-коммунального

                                     хозяйства, мостов, дорог)

и материальном ущербе от ________________________________________________

                            (наводнения, ураганного (штормового) ветра,

                                  землетрясения и пр. ЧС) (дата)

_________________________________________________________________________

             (хозяйство, район, область, край, республика)

N п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Краткая характеристика повреждений	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на ____ 20__ г.	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс. руб.)
				год возведения	балансовая стоимость по состоянию на ____ 20__ г.	амортизация по состоянию на ____ 20__ г.
					(тыс. руб.)	(тыс. руб.)	(тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Руководитель организации                _________________________________

(на балансе которого находятся объекты)     (подпись) (дата) (Ф.И.О.)

                                        М.П.

Руководитель финансового органа         _________________________________

(на балансе которого находятся объекты)     (подпись) (дата) (Ф.И.О.)

                                        М.П.

Руководитель страхового органа          _________________________________

                                            (подпись) (дата) (Ф.И.О.)

                                        М.П.