Приложение. Запрос о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка граждан на учет для улучшения
жилищных условий"

(для заявителей указанных в пункте 1.2.1)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу принять на учет меня (семью) в качестве нуждающегося(ейся) в жилом

помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с

_________________________________________________________________________

             (указать причину: отсутствие жилого помещения;

_________________________________________________________________________

 обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи

                           менее учетной нормы;

_________________________________________________________________________

проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений

                                требованиям;

_________________________________________________________________________

  проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из

  которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при

            которой совместное проживание невозможно)

_________________________________________________________________________

Состав моей семьи ______ человек:

1. Заявитель ____________________________________________________________

                         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

2. Супруг(а) ____________________________________________________________

                         (Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

3. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

4. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадает, обязуюсь проинформировать не позднее 30 календарных дней со дня возникновения таких изменений.

___________ ______________

    Дата      Подпись/ФИО

                                   Подписи совершеннолетних членов семьи,

                                                     указанных в запросе:

                                              ___________________________

                                                   (фамилия, инициалы)

                                              ___________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

                              (для заявителей указанных в пункте 1.2.2.1)

_____________________________ ___________________________________________

_____________________________ ___________________________________________

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос
о принятии на учет на получение социальной выплаты на строительство или приобретение жилья для улучшения жилищных условий

Запрос представляется гражданином (нужное подчеркнуть):

ранее не состоявшем на учете в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий в органах местного самоуправления в Республике Коми,

принятым на учет в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий в органах местного самоуправления в Республике Коми до 01 марта 2005 года.

Категория гражданина ___________________________________________________________

Дата и номер решения органа местного самоуправления в Республике Коми о постановке на учет в качестве нуждающегося в улучшении жилищных условий (для принятых на учет до 01 марта 2005 года) _________________________________________________________________________ ____

2. Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее время проживаете:

жилое помещение государственного или муниципального жилищного фонда;

жилое помещение, находящееся в собственности, в многоквартирном доме (приватизированное или полученное по иным основаниям);

индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;

другое _________________________________________________________________________

3. Состав семьи, претендующей на получение социальной выплаты (в том числе указывается гражданин, подающий запрос):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении), иного документа
1.
2.
3.
4.
5.
	Кроме того, в жилом помещении проживают:
1.
2.
3.

4. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное подчеркнуть и заполнить):

квартира в многоквартирном доме: число комнат ____, общая площадь _____ (кв. м), жилая площадь ____________ (кв. м);

индивидуальный жилой дом (часть жилого дома): общая площадь__________ (кв. м), жилая площадь ____________ (кв. м);

комната в общежитии: жилая площадь _______ (кв. м), койко-место ____________________;

другое _________________________________________________________________________

5. Намерения по использованию имеющегося жилого помещения:

имеющееся жилое помещение при получении социальной выплаты будет (нужное подчеркнуть):

передано в установленном порядке безвозмездно органам местного самоуправления в Республике Коми;

в жилом помещении останутся проживать _____________ человек (количество).

6. Имеют ли члены семьи в собственности иное жилое помещение (нужное подчеркнуть): да, нет.

При наличии в собственности членов семьи иного жилого помещения указываются его адрес, а также общая и жилая площадь этого помещения: ___________________________ ______

7. Намечаемое направление использования социальной выплаты:

в случае получения социальной выплаты намереваюсь использовать ее (нужное подчеркнуть):

для строительства или приобретения жилья;

для строительства индивидуального жилого дома (части жилого дома);

для оплаты первоначального взноса при получении ипотечного кредита.

8. Предполагаемые источники средств на покрытие разницы между стоимостью строительства или приобретения жилья и величиной социальной выплаты:

источники средств (нужное подчеркнуть):

продажа недвижимого имущества;

использование собственных средств;

использование заемных средств;

другие источники.

Я и члены моей семьи согласны на проведение уполномоченным органом в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

Я и члены моей семьи согласны в случае получения социальной выплаты на строительство или приобретение жилья на снятие с учета на получение субсидии (социальной выплаты) на строительство или приобретение жилья для улучшения жилищных условий

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения или при возникновении иных обстоятельств, при которых социальные выплаты на строительство или приобретение жилья не предоставляются, обязуюсь проинформировать уполномоченный орган в течение одного месяца со дня возникновения таких обстоятельств.

___________ ______________

    Дата      Подпись/ФИО

                                          Подписи совершеннолетних членов

                                              семьи, указанных в запросе:

                                      ___________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                              (для заявителей указанных в пункте 1.2.2.2)

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос
о принятии на учет на получение социальной выплаты на строительство или приобретение жилья на переселение из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, расположенных на территории Республики Коми, в южные районы Республики Коми

Запрос представляется гражданином (нужное подчеркнуть):

вновь принимаемым на учет на получение социальной выплаты на строительство или приобретение жилья на переселение из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, расположенных на территории Республики Коми, в южные районы Республики Коми;

принятым на учет на получение субсидии на переселение из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

Категория гражданина ____________________________________________________

Стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях

_________________________________________________________________________

       (заполняется уполномоченным органом на основании документов,

                     представленных гражданами)

Время проживания в районах Крайнего Севера и приравненных к ним

местностях ______________________________________________________________

            (заполняется уполномоченным органом на основании документов,

                                  представленных гражданами)

Дата и номер решения органа местного самоуправления в Республике Коми о постановке на учет на получение субсидии на переселение из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей _________________________________________________________________________ __

2. Подчеркните тип жилого помещения, в котором Вы в настоящее время проживаете:

жилое помещение государственного или муниципального жилищного фонда;

жилое помещение, находящееся в собственности, в многоквартирном доме (приватизированное или полученное по иным основаниям);

индивидуальный жилой дом или часть жилого дома;

другое _________________________________________________________________________

3. Состав семьи, претендующей на получение социальной выплаты (в том числе указывается гражданин, подающий запрос):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Пол	Год рождения	Номер паспорта (свидетельства о рождении), иного документа
1.
2.
3.
4.
5.
	Кроме того, в жилом помещении проживают:
1.
2.
3.

4. Характеристика занимаемого жилого помещения (нужное подчеркнуть и заполнить):

квартира в многоквартирном доме: число комнат _______________, общая площадь ____________ (кв. м), жилая площадь _____________ (кв. м);

индивидуальный жилой дом (часть жилого дома): общая площадь _________ (кв. м), жилая площадь _________ (кв. м);

комната в общежитии: жилая площадь _______ (кв. м), койко-место _____________;

другое _________________________________________________________________________

5. Намерения по использованию имеющегося жилого помещения:

имеющееся жилое помещение при получении социальной выплаты будет передано органу местного самоуправления путем (нужное подчеркнуть):

отчуждения в установленном порядке (помещения, находящиеся в собственности);

расторжения в установленном порядке договора социального найма (помещения государственного или муниципального жилищного фонда).

6. Имеют ли члены семьи в собственности иное жилое помещение (нужное подчеркнуть): да, нет.

При наличии в собственности членов семьи иного жилого помещения указываются его адрес, а также общая и жилая площадь этого помещения:_____________________________________

7. Намечаемое направление использования социальной выплаты:

в случае получения социальной выплаты намереваюсь использовать ее (нужное подчеркнуть):

для строительства или приобретения жилья;

для строительства индивидуального жилого дома (части жилого дома);

для оплаты первоначального взноса при получении ипотечного кредита.

8. Предполагаемые источники средств на покрытие разницы между стоимостью строительства или приобретения жилья и величиной социальной выплаты:

источники средств (нужное подчеркнуть):

продажа недвижимого имущества;

использование собственных средств;

использование заемных средств;

другие источники.

Я и члены моей семьи согласны на проведение уполномоченным органом в случае необходимости проверки информации, сообщенной в данном запросе и содержащейся в прилагаемых документах.

В настоящее время я и члены моей семьи других жилых помещений для постоянного проживания (кроме указанного в запросе) не имеем.

Я и члены моей семьи согласны в случае получения социальной выплаты на снятие с учета на получение субсидии (социальной выплаты) на строительство или приобретение жилья на переселение из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения или при возникновении иных обстоятельств, при которых социальные выплаты на строительство или приобретение жилья не предоставляются, обязуюсь проинформировать уполномоченный орган в течение одного месяца со дня возникновения таких обстоятельств.

___________ ______________

    Дата      Подпись/ФИО

                                          Подписи совершеннолетних членов

                                              семьи, указанных в запросе:

                                      ___________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                      ___________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                                       __________________________________

                                                (фамилия, инициалы)

                              (для заявителей указанных в пункте 1.2.3)

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу включить меня, ____________________________________________________

                                             (ф.и.о.)

в список граждан, имеющих право на получение социальных выплат для

приобретения жилья ______________________________________________________

                    (наименование мест (места), где желает приобрести

                                           жилое помещение)

Адреса регистрации по месту жительства в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются только гражданами, представляющими заявление в целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с Федеральным законом "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"):

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

Состав семьи:

супруга (супруг) ________________________________________________________

                             (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

_________________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу

________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают:

________________________________________________________________________,

              (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

________________________________________________________________________.

              (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

В настоящее время я и члены моей семьи иных жилых помещений на территории Российской Федерации (жилых помещений на территории Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей) в собственности не имеем (имеем, но нуждаемся в улучшении жилищных условий). _____________________________________________________________

                      (ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "____"_______ _______ г.

в _______________________________________________________________________

                           (место постановки на учет)

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут отказ в постановке на учет граждан, имеющих право на получение

социальных выплат для приобретения жилья.

______________________ ___________ ___________

(ф.и.о. заявителя)       (подпись)     (дата)

Я и члены моей семьи даем согласие на обработку персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и приложенных к нему документах, в

целях постановки на учет в качестве имеющего право на получение

социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с

_________________________________________________________________________

    (указывается Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам,

выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"

или Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам, выезжающим из

закрывающихся населенных пунктов в районах Крайнего Севера и приравненных

                                 к ним местностях")

и ведения указанного учета.

__________________________________ _____________ ______________________

         (ф.и.о. заявителя)          (подпись)            (дата)

__________________________________ _____________ ______________________

 (ф.и.о. совершеннолетнего члена     (подпись)            (дата)

           семьи заявителя)

__________________________________ _____________ ______________________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена      (подпись)            (дата)

         семьи заявителя)

------------------------------

* Для граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.

** Заполняется только гражданами, выехавшими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей.