Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции
объектов капитального строительства"
(физические лица,
индивидуальные предприниматели)

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства (нужное подчеркнуть)

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь земельного участка __________________________________ кв. м.

     1.2. Вид права, на котором используется земельный участок __________

_________________________________________________________________________

     (собственность, аренда, постоянное (бессрочное пользование и др.)

     1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка: ___

_________________________________________________________________________

     1.4.  Реквизиты  документа,   удостоверяющего   право,   на  котором

заявитель использует земельный участок __________________________________

_________________________________________________________________________

            (название, номер, дата выдачи, выдавший орган)

     1.5. Кадастровый номер _____________________________________________

     2. Сведения об объекте капитального строительства:

     2.1. Кадастровый номер______________________________________________

     3. Предельные  параметры  разрешенного  строительства, реконструкции

объектов   капитального   строительства   в   соответствии   с  Правилами

землепользования и застройки_____________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Запрашиваемые  предельные  параметры разрешенного строительства,

реконструкции объектов капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Характеристики земельного участка, неблагоприятные для застройки

в  соответствии  с  ч. 1  ст. 40  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации,  в связи  с которыми запрашивается разрешение на отклонение от

предельных параметров____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО