Приложение. Акт осмотра, обследования территории по плановому (рейдовому) заданию в рамках осуществления без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники, аттракционов в процессе использования по нормативам, обеспечивающим безопасность для жизни и здоровья людей, сохранность имущества, охрану окружающей среды

Приложение
к Порядку оформления, содержания
заданий на проведение мероприятий
по контролю без взаимодействия с
юридическими лицами, индивидуальными
предпринимателями при осуществлении
регионального государственного
надзора в области технического состояния
и эксплуатации самоходных машин
и других видов техники, аттракционов
(форма)

Служба Республики Коми строительного, жилищного и технического надзора (контроля)

Коми Республикаса строитчан, оланин, технической дозьор (контроль) служба

АКТ
осмотра, обследования территории по плановому (рейдовому) заданию в рамках осуществления без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники, аттракционов в процессе использования по нормативам, обеспечивающим безопасность для жизни и здоровья людей, сохранность имущества, охрану окружающей среды

"__" _________ 20__ г.                         __________________________

  (дата составления)                               (место составления)

Осмотр начат "__" _________ 20 __ г. в "___" час. "____" мин.

Осмотр окончен "___" __________ 20 __ г. в "__" час."___" мин.

На основании планового (рейдового) задания от "___" _____ 20 __ г. N ____

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица (лиц),

_________________________________________________________________________

      составившего(ших) акт технического осмотра самоходной машины)

В присутствии иных представителей органов государственной власти, органов местного самоуправления, правоохранительных органов (при привлечении к мероприятию данных органов):

1. ______________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

2. ______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

     Произведен   плановый   (рейдовый)  технический  осмотр в  отношении

следующей самоходной техники:

_________________________________________________________________________

                         (характеристика)

_________________________________________________________________________

     Мероприятия,   проводимые   в  ходе планового  (рейдового)  осмотра,

обследования территории: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Метеорологические условия __________________________________________

           (ясно, пасмурно, снег, дождь и иные метеорологические условия)

Обстоятельства, установленные в ходе планового (рейдового) технического осмотра, в том числе сведения о выявленных нарушениях требований безопасного использования тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин и прицепов к ним, а также сведения о лицах, допустивших нарушение установленных требований:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

К акту осмотра территории прилагаются:

N п/п	Наименование приложения (фото, видеоматериалы, план-схема, иные приложения)

От участников планового (рейдового) осмотра, обследования территорий поступили (не поступили) заявления (в случае поступления - отразить их содержание):

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Подписи лиц, участвовавших в плановом (рейдовом) осмотре, обследовании территорий:

1. ______________________________________________________________________

             (Ф.И.О.)              (подпись)              (дата)

2. ______________________________________________________________________

             (Ф.И.О.)              (подпись)              (дата)

Должностное лицо, составившее акт:

________________________               ___________________

   (фамилия, инициалы)                      (подпись)

                            М.П.