Приложение 1. Заявка о согласовании создания и размещения (переноса) мест (площадок) сбора и накоплении твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городского округа "Вуктыл" и включении в реестр мест (площадок) сбора и накопления твердых коммунальных отходов

Приложение 1
к Порядку обустройства мест (площадок)
накопления твердых коммунальных
отходов и ведения их реестра на
территории городского округа "Вуктыл"

В администрацию городского округа "Вуктыл"

Регистрационный N _______________

от _____________________________

Заявка
о согласовании создания и размещения (переноса) мест (площадок) сбора и накоплении твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городского округа "Вуктыл" и включении в реестр мест (площадок) сбора и накопления твердых коммунальных отходов

Заявитель (данные о собственнике места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(для физических лиц - фамилия, имя, отчество (при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

ПРОШУ согласовать создание и размещение (перенос) мест (площадок) сбора и накоплении твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городского округа "Вуктыл" и включении в реестр мест (площадок) сбора и накопления твердых коммунальных отходов, расположенном по адресу:

___________________________________________________________________

почтовый индекс, почтовый адрес

Географические координаты: ___________________________________________________

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов:

покрытие: ____________________________________________________________________

площадь: ____________________________________________________________________

количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) муниципального образования, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления твердых коммунальных отходов:

___________________________________________________________________

Данные о собственниках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

1. Копии документов, удостоверяющих личность заявителя.

2. Копии документов, удостоверяющих личность представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, в случае, если заявление подается представителем заявителя.

3. Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов с отражением данных о нахождении мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на карте муниципального образования городского округа "Вуктыл" масштаба 1:2000.

4. Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, в том числе сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема.

5. Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в местах (площадках) накопления твердых коммунальных отходов, содержащие сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) муниципального образования городского округа "Вуктыл", при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (площадках) накопления твердых коммунальных отходов.

Заявитель:

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении. Согласие действует с момента подачи заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

Подтверждаю подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

_______________________                 _________________________

  Ф.И.О (при наличии).                     (подпись заявителя)

                                                                   МП.