Приложение 3. Заявка о включении сведений о месте (площадки) накопления твердых коммунальных отходов в реестр

Утверждена
Постановлением администрации
муниципального района "Прилузский"
от 21 февраля 2019 г. N 125
(приложение 3)

В Администрацию муниципального района "Прилузский"

от ______________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(для юридических лиц, в том числе органов государственной власти

и местного самоуправления, - полное наименование, фактический адрес;

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,

адрес регистрации по месту жительства;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество,

адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

ЗАЯВКА
о включении сведений о месте (площадки) накопления твердых коммунальных отходов в реестр

Прошу включить сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр.

1. Данные о нахождении мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________. (адрес и (или) географические координаты места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов)

2. Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ (сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема)

3. Данные о собственнике мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:_________________________________________________________________ ____________ ____________________________________________________________________ (для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и местного самоуправления, - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес;

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

4. Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов:_________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________ (сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные отходы, складируемые в соответствующих местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов)

"_____" ____________ 20___ г.          ________________/________________/

        (дата)                               (ФИО)        (подпись)