Приложение N 12. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 12
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного экологического
надзора

                                       В ________________________________

                                        (наименование органа прокуратуры)

                                       от _______________________________

                                               (наименование органа

                                             государственного контроля

                                               (надзора) с указанием

                                                юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

(наименование,    адрес   (место   нахождения)   постоянно   действующего

исполнительного органа юридического лица, государственный регистрационный

номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя

и (в случае,  если  имеется)  отчество,  место жительства индивидуального

предпринимателя,   государственный   регистрационный   номер   записи   о

государственной     регистрации      индивидуального     предпринимателя,

идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

(ссылка  на  положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О  защите  прав  юридических  лиц  и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении   государственного   контроля   (надзора)  и муниципального

контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"___" ______ 20__ года.

4. Время начала проведения проверки:

"___" ______ 20__ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при  осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения: _____________________________________________________________

            (копия приказа Министерства о проведении внеплановой выездной

            проверки.   Документы,   содержащие   сведения,   послужившие

            основанием для проведения внеплановой проверки)

________________________________ ___________ ____________________________

(наименование должностного лица)  (подпись)    (фамилия, имя, отчество

                М.П.                          (в случае, если имеется))

Дата и время составления документа: