Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет и направление
детей в образовательные организации,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

N запроса
			Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить на учет для зачисления в дошкольную  образовательную

организацию моего ребенка: ______________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" ________________ 20__ года рождения, в образовательную организацию,

реализующую основную образовательную программу дошкольного образования.

     Ребенок  имеет  право  внеочередного,   первоочередного  направления

в детский сад: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (категория, N и дата выдачи документа)

Свидетельство о рождении ребенка: серия ________ N ______________________

Место рождения ребенка __________________________________________________

Ребенок является __________ в семье.

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

СНИЛС ребенка (при наличии) _____________________________________________

Данные о степени родства заявителя ______________________________________

Режим пребывания в ДОО __________________________________________________

             (кратковременного пребывания, сокращенного дня, полного дня,

                      продленного дня, круглосуточного пребывания детей)

Специфика группы ________________________________________________________

                   (общеразвивающая, компенсирующая с указанием типа,

                            оздоровительная с указанием типа)

Желаемая дата зачисления в ДОО: "___" ___________ 20__ года

Список  предпочитаемых  ДОО для зачисления ребенка (в порядке приоритета)

_________________________________________________________________________

Способ связи с заявителем

_________________________________________________________________________

               (электронная почта, телефон, смс сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

N запроса
			Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить информацию об очередности моего ребенка

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии)

"__" ______ 20_ года рождения, в образовательной организации, реализующей

основную образовательную программу дошкольного образования.

Свидетельство о рождении ребенка: серия ____________ N __________________

СНИЛС ребенка (при наличии) _____________________________________________

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                            (электронная почта, телефон, смс сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

N запроса
			Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу       внести        изменение        в       заявление       о

___________________________________________________________ моего ребенка

  (указать в какое заявление необходимо внести изменение)

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" ________________ 20__ года рождения, в образовательную организацию,

реализующую основную образовательную программу дошкольного образования.

Изменить ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ связи с заявителем _______________________________________________

                            (электронная почта, телефон, смс сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

N запроса
			Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   перевести   из   дошкольной    образовательной   организации

_________________________________________________________________________

в дошкольную образовательную организацию моего ребенка:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии))

"___" ________ 20__ года рождения в связи ______________________________.

                                            (указать причину перевода)

Свидетельство о рождении ребенка: серия __________ N ____________________

Место рождения ребенка __________________________________________________

Фактический адрес проживания: ___________________________________________

СНИЛС ребенка (при наличии) _____________________________________________

Способ связи с заявителем

_________________________________________________________________________

             (электронная почта, телефон, смс сообщение)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО