Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда,
занятости и социальной защиты
Республики Коми
от 4 марта 2019 г. N 338

"Приложение N 2
к Положению

Заявка
на участие в квалификационном отборе некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача

В Министерство труда, занятости

и социальной защиты Республики Коми

Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с уставом
Руководитель (ФИО), телефон, иные контактные телефоны
Адрес (юридический, фактический)
Электронный адрес, сайт реабилитационной организации
Перечень информации, размещенной на сайте реабилитационной организации
Информация о контактно-информационном телефоне и/или телефоне доверия, консультативной службе
ИНН/КПП/ОГРН
Количество филиалов с указанием регионов
Наличие лицензии на медицинскую деятельность
Наличие соглашений с медицинскими организациями об оказании медицинской помощи потребителям наркотиков
Наличие сертификации
Информация об общем количестве мест для потребителей наркотиков
Информация о материально-техническом обеспечении реабилитационной организации (перечень имеющихся помещений с указанием метража, оборудования и др.)
Информация о кадровом обеспечении реабилитационной организации (перечень должностей и количество сотрудников)
Информация о работниках реабилитационной организации, обученных по вопросам оказания доврачебной помощи
Статистическая информация о потребителях наркотиков за последний год, предшествующий - дате подачи заявки (количество потребителей наркотиков, прошедших реабилитацию, возраст, пол, социальный статус и др.)
Информация о количестве заключенных договоров между потребителем наркотиков и реабилитационной организацией
Информация о количестве потребителей наркотиков, имеющих анализы на ВИЧ-инфекцию и гепатиты, флюорографию
Информация о количестве потребителей наркотиков, включенных в программу реабилитации и ресоциализации, выбывших по собственному желанию, окончивших программу, сохраняющих устойчивую ремиссию не менее 6 месяцев
Наименование программы социальной реабилитации и ресоциализации, в том числе предусматривающей:
Использование практики наставничества, социально-психологической и духовной поддержки проходящих реабилитацию лиц (да/нет)
Обеспечение формирования навыков здорового образа жизни с установками на трезвость, полный сознательный отказ от употребления наркотических средств или психотропных веществ (да/нет)
Создание условий для личностного роста, повышения социальной активности (выполнения обязанностей, участия в волонтерской деятельности и др.), реализации способности к самостоятельной разработке и осуществлению жизненных стратегий и программ (да/нет)
Социальную поддержку (помощь в восстановлении документов, содействие в трудоустройстве, решение жилищных, социальных, семейных и бытовых проблем) (да/нет)
Создание условий для вовлечения в реабилитационный процесс значимых для реабилитируемого лиц и сообществ (да/нет)
Срок реабилитации и срок постреабилитационного патронажа
Информация о религиозных организациях, имеющих допуск к участию в социальной реабилитации и ресоциализации реабилитационной организации
Информация о результатах проведенных проверок органами, уполномоченными на осуществление государственного контроля (надзора) за последние три года, предшествующие дате подачи заявки
Информация об отсутствии/нахождении реабилитационной организации в реестре недобросовестных поставщиков
Информация об отсутствии/наличии жалоб на действия (бездействие) и (или) решения реабилитационной организации
Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными настоящим постановлением
Реабилитационная организация согласна организовать осмотр объектов для посещения (выезда) рабочей группы по месту нахождения организации и оценки деятельности на предмет соответствия критериям и методам оценки качества услуг по социальной реабилитации и ресоциализации лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача
Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства, имущество не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджета средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует
Дата подачи заявки	"___" ________ 20___ г.
ФИО руководителя	Подпись:
Дата регистрации заявки (заполняется уполномоченным органом по подготовке квалификационного отбора)

".