Приложение 5. Предложения и замечания участников публичных слушаний предложений и замечаний по проекту (для физических лиц)

Приложение 5
к Порядку организации и проведения
публичных слушаний, общественных
обсуждений на территории муниципального
образования городского округа "Ухта"

Форма внесения участниками публичных слушаний предложений и замечаний
(для физических лиц)

В адрес Рабочей группы по подготовке

и проведению публичных слушаний

от _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________

Дата рождения ______________________

Адрес места жительства (регистрации)

____________________________________

____________________________________

Предложения и замечания по проекту

_________________________________________________________________________

   (название проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях)

_________________________________________________________________

(изложение сути предложений и замечаний по проекту, подлежащему рассмотрению на публичных слушаниях) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Представлены следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

_______________                     ___________/___________________

     (дата)                          (подпись)  (фамилия, инициалы)

Заявление о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

в связи с участием в публичных слушаниях по проекту

____________________________________________________________________ _

(название проекта, подлежащего рассмотрению на общественных обсуждениях)

даю согласие администрации МОГО "Ухта" в лице Рабочей группы на обработку персональных данных (любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных).

Я согласен(а), что персональные данные, в том числе: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства (регистрации) будут включены в перечень принявших участие в рассмотрении проекта участников публичных слушаний, являющийся приложением к протоколу публичных слушаний, проводимых с "___" _________ _____г. по "____" _____________г.

Согласие предоставляется с момента подписания настоящего согласия на обработку персональных данных и действительно до минования надобности.

     ____________________                   ______________________

             (подпись)                       (фамилия и инициалы)

Форма внесения участниками публичных слушаний предложений и замечаний
(для юридических лиц)

В адрес Рабочей группы по подготовке

и проведению публичных слушаний

от ____________________________________

(полное наименование юридического лица)

Основной государственный

регистрационный номер

_______________________________________

_______________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя юридического лица)

_______________________________________

Место нахождения юридического лица

_______________________________________

(юридический, почтовый адрес)

Предложения и замечания по проекту

_________________________________________________________________________

  (название проекта, подлежащего рассмотрению на публичных слушаниях)

__________________________________________________________________

(изложение сути предложений и замечаний по проекту, подлежащему рассмотрению на публичных слушаниях) __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Представлены следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

     ______________                   ___________/__________________

         (дата)                        (подпись) (фамилия, инициалы)