Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение затрат

Приложение 1
к Порядку предоставления
субсидии на возмещение затрат,
возникающих в связи с
предоставлением бытовых услуг
по помывке в общественных
банях в соответствии
с установленными
льготами для отдельных категорий
граждан на территории
городского поселения "Сосногорск"

                               Главе муниципального района "Сосногорск" -

                                               руководителю администрации

                                  169600, Республика Коми, г. Сосногорск,

                                              ул. Зои Космодемьянской, 72

                                           от ___________________________

                                            _____________________________

                                        (фамилия, имя отчество заявителя;

                                      ___________________________________

                                          наименование юридического лица,

                                       __________________________________

                                                 в лице - должность, ФИО)

                                      ___________________________________

Заявление

Прошу предоставить субсидию на возмещение затрат, возникающих в связи с предоставлением бытовых услуг населению по помывке в общественных банях в соответствии с льготами для отдельных категорий граждан, установленными Советом городского поселения "Сосногорск".

Данные   о   заявителе   (в   случае   отсутствия   поставить   прочерк):

ОГРН ______________________________ дата регистрации ____________________

ИНН _______________________________КПП (при наличии) ____________________

Код ОКВЭД _______________________________________________________________

Наименование ОКВЭД ______________________________________________________

Банковские реквизиты_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес (место нахождения) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон (________) ___________ Факс ______________ E-mail _______________

"____" __________ ______ г. _________________________________________

(дата) (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

М.П.

Страница ____

Сведения о заявителе

Настоящим гарантируем достоверность представленных в составе заявки сведений и подтверждаем, что

_________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

- не имеет неисполненную обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;

- не имеет просроченную задолженность по возврату в бюджеты городского поселения "Сосногорск" и МО МР "Сосногорск", субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иная просроченная задолженность перед бюджетами городского поселения "Сосногорск" и МО МР "Сосногорск";

- юридические лица не должны находиться в процессе реорганизации, ликвидации, банкротства, а получатели субсидий - индивидуальные предприниматели не должны прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя

- не является иностранными юридическими лицами, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не получали средства из бюджета МО МР "Сосногорск" в соответствии с иными нормативными правовыми актами, муниципальными правовыми актами на цели, указанные в настоящем заявлении.

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: _________

Страница ____

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" __________ ______ г. _____________________________________________

(дата) (подпись заявителя; печать - для юридических лиц)

М.П.

                                                             Страница ___

Согласие
на обработку персональных данных

Я, (далее - Субъект)_____________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия ______ номер ___________ выдан____________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации: ______________________________________________________

тел. мобильный __________________________________________________________

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее - Федеральный закон), свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку моих персональных данных Администрации муниципального района "Сосногорск" для предоставления субсидий из бюджета муниципального образования городского поселения "Сосногорск".

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия, имя, отчество; год, месяц и дата рождения; гражданство; адрес регистрации по месту жительства, паспортные данные; номер телефона; идентификационный номер; номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования; адрес электронной почты; банковские реквизиты, а также любые другие данные и информация.

1. Субъект дает согласие на обработку своих персональных данных, то есть совершение, в следующих действий: обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в Федеральном законе, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

2. Настоящее согласие действует с "__" ______ 20 __ г. до "__" ______20__г.

3. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта.

4. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с п. 4 ст. 14 Федерального закона).

____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)