Приложение. Наградной лист для представления к награждению знаком отличия "За заслуги перед Усинском"

Форма

Приложение
к Положению о знаке отличия
"За заслуги перед Усинском"

НАГРАДНОЙ ЛИСТ
для представления к награждению знаком отличия "За заслуги перед Усинском"
(наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Должность, место  работы  (указать  точное  наименование  предприятия,

объединения,  учреждения,  организации,  министерства,   государственного

комитета, ведомства) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ________ 4. Число, месяц, год и место рождения ___________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

                              наименование учебного заведения,

_________________________________________________________________________

              специальность по образованию, год окончания

6. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ____________________

_________________________________________________________________________

7. Какими   государственными,    ведомственными    наградами   и    когда

награжден (на), другие поощрения: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия	Местонахождение учреждения, организации, предприятия
поступления	ухода

10. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Общий стаж работы ______________________. Стаж работы в отрасли ___________________________.

Стаж в данном трудовом коллективе ___________. Стаж работы в должности _____________________.

(для руководящих работников)

Сведения в пунктах 1 - 9 соответствуют данным общегражданского паспорта, трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

Специалист кадрового подразделения      _________________________________

                                              (фамилия и инициалы)

"____" ________________ 20__ г.         _________________________________

                                                   (подпись)

М.П.

Заключение трудового коллектива:

Кандидатура _________________________ рекомендована собранием или советом

трудового коллектива ____________________________________________________

         указать орган, обсудивший кандидатуру, наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

   объединения, учреждения, организации, дата обсуждения, N протокола

Руководитель организации             Председатель совета трудового

                                     коллектива (председатель собрания)

________________________________     ____________________________________

            подпись                                 подпись

________________________________     ____________________________________

       фамилия и инициалы                    фамилия и инициалы

МП

"___" _______________ 201__ года

Заключение Президиума Совета муниципального образования городского округа "Усинск":

_________________________________________________________________

                                                 Председатель

                                        Совета муниципального образования

                                            городского округа "Усинск"

                                        _________________________________

                                                    подпись

                                        _________________________________

                                               фамилия и инициалы

"___" ______________ 201__ года