Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельных участков,
находящихся в собственности
муниципального образования
и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
на которых расположены
здания, сооружения"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу предоставить земельный участок  площадью __________,  расположенный

по адресу: _________________________________________________, кадастровый

номер ___________________.

Основание предоставления земельного  участка   без   проведения   торгов:

_________________________________________________________________________

(указать основания в соответствии   с   Земельным   кодексом   Российской

Федерации)

В собственность за плату

В собственность бесплатно

В аренду

В безвозмездное пользование

(нужное отметить)

для использования в целях_______________________________________________.

Представлены следующие документы
1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО