Приложение N 3. Заявка (форма) о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городского округа "Воркута"

Приложение N 3
к постановлению администрации
муниципального образования
городского округа "Воркута"
от 6 марта 2019 г. N 366

на фирменном бланке (при наличии)
	В управление городского хозяйства и благоустройства администрации МО ГО "Воркута" для принятия решения о включении сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории МО ГО "Воркута"

Регистрационный N ______

от ____________ 20___ г.

ЗАЯВКА (ФОРМА)
о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального образования городского округа "Воркута"

Прошу включить в реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории МО ГО "Воркута" место (площадку) накопления твёрдых коммунальных отходов:

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов:

     1.1. адрес: ________________________________________________________

     1.2. географические координаты: ____________________________________

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов:

     2.1. покрытие: _____________________________________________________

     2.2. площадь: ______________________________________________________

2.3. количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема: __________________________________________

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов:

3.1. для юридических лиц:

     - полное наименование: _____________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

     - фактический адрес: _______________________________________________

3.2. для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф.И.О.: __________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

3.3. для физических лиц:

     - Ф.И.О.: __________________________________________________________

     - серия,   номер  и  дата   выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

     - адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

     - контактные данные: _______________________________________________

4. Данные об источниках образования твёрдых коммунальных отходов, которые складируются в месте (на площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов:

4.1. Сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твёрдых коммунальных отходов, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов: _______________________________

К заявке прилагается:

1. Схема размещения места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов на карте масштаба 1:2000.

2. Копия согласования уполномоченного органа местного самоуправления места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Заявитель:

"___" _________ 20__ года              _________________/_______________/