Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым в Приказ
Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 03.05.2012 г. N 914
"Об утверждении административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда,
причиненного здоровью в связи
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской катастрофы
либо с выполнением работ по ликвидации
последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС"

"Приложение N 12
к Административному регламенту
предоставлению государственной
услуги по назначению и выплате
ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного
здоровью в связи с радиационным
воздействием вследствие чернобыльской
катастрофы либо с выполнением работ
по ликвидации последствий катастрофы
на Чернобыльской АЭС

(Рекомендуемая форма)

                                       __________________________________

                                              (наименование Министерства,

                                              государственного бюджетного

                                                         учреждения, МФЦ)

                                       от _______________________________

                                                                (фамилия)

                                       _________________________________,

                                            (имя, отчество (при наличии))

                                       проживающего по адресу: __________

                                       _________________________________,

                                       тел., E-mail: (при наличии) ______

                                       __________________________________

Заявление
об исправлении допущенных опечаток и ошибок

Прошу исправить допущенные опечатки (ошибки) в выданных мне по результатам предоставления государственной услуге документе в связи с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         Способ информирования о результате рассмотрения заявления

                          (нужное подчеркнуть):

- лично;

- почтовым отправлением

_____________________        ____________________________________________

        (дата)                       (подпись, расшифровка подписи)

Отметка о регистрации

(дата, вх. N)

".