Приложение

Приложение
к изменениям, вносимым в
Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 06 апреля 2012 г. N 638
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
инвалида Отечественной войны"

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче удостоверения
(дубликата удостоверения)
инвалида Отечественной войны

Заявление N:

____________________________________ ____________________________________ ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу по выдаче:

    /\

    \/ удостоверения инвалида Отечественной войны;

    /\

    \/ дубликата удостоверения инвалида Отечественной войны.

Обстоятельства замены

удостоверения          __________________________________________________

Место получения

удостоверения          __________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

ФИО                    __________________________________________________

Дата рождения          __________________________________________________

Место рождения         __________________________________________________

Адрес регистрации      __________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность               __________________________________________________

Представитель ___________________________________________________________

ФИО                    __________________________________________________

Дата рождения          __________________________________________________

Место рождения         __________________________________________________

Адрес регистрации      __________________________________________________

Представитель ___________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность               __________________________________________________

Документ,

подтверждающий

полномочия представителя ________________________________________________

Контактные

данные __________________________________________________________________

Телефон       ___________________________________________________________

Электронная

почта         ___________________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении ___________________________________

В ведомстве            __________________________________________________

МФЦ                    __________________________________________________

Почтовым отправлением  __________________________________________________

По адресу электронной

почты                  __________________________________________________

ЕПГУ                   __________________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал /копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________                     _________________________

        Дата                                     Подпись/ФИО

".