Приложение 2. Запрос (анкета пользователя) о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению пользователям
архивных документов

N запроса			Муниципальный архив администрации муниципального образования городского округа "Усинск"
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
Основание для проведения исследования (направление организации)
Тема, хронологические рамки
Цель работы

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты, при наличии)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО

Обязательство-соглашение

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных

и  муниципальных  архивах  Российской  Федерации,  утвержденным  приказом

Росархива от 01 сентября 2017 года N 143, и обязуюсь его выполнять.

Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"_____" ________________ 20__ г.   ______________

                                       подпись

___________________________   ___________   _____________________________

должность сотрудника архива     подпись          расшифровка подписи

"____" ________________ 20__ г.