Приложение 1. Запрос (анкета пользователя) о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению пользователям
архивных документов

N запроса			Муниципальный архив администрации муниципального образования городского округа "Усинск"
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Анкета пользователя, работающего в читальном зале

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Полное наименование индивидуального предпринимателя
ОГРНИП
Место работы (учебы) и должность (при наличии)
Образование, ученое звание, ученая степень (при наличии)
Основание для проведения исследования
Тема, хронологические рамки
Цель работы

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты, при наличии)

Представлены следующие документы

1
2
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Обязательство-соглашение

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен с Порядком использования архивных документов в государственных

и  муниципальных  архивах  Российской  Федерации,  утвержденным  приказом

Росархива от 01 сентября 2017 года N 143, и обязуюсь его выполнять.

Я согласен на обработку моих персональных данных, указанных в анкете, посредством внесения в информационную базу данных, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

"_____" ________________ 20__ г.   ______________

                                       подпись

___________________________   ___________   _____________________________

должность сотрудника архива     подпись          расшифровка подписи

"____" ________________ 20__ г.