Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги по приему граждан
в организации дополнительного
образования на территории
муниципального образования
муниципального района "Корткеросский"

Регистрационный N ______

Руководителю ____________________________________________________________________________________________ (наименование муниципальной организации дополнительного образования) Родителя (законного представителя) ______________________________________________ (Ф.И.О.) Место жительства: (город, село) ___________________________________ улица ___________дом ______ корп. ____ кв. ____ Место регистрации: (город, село) ___________________________________ улица ________дом ______ корп. ______ кв. ____ Телефон (дом., раб., сот.) ____________________________________

Заявление

     Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

в "_____________________________________________________________________"

_________________________________________________________ направленности.

             (наименование направленности)

С Уставом образовательной организации, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, реализуемыми образовательной организацией, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а).

Дата _____________  Подпись _____________________________________________

                            родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Согласен (согласна) на обработку персональных данных в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Дата _____________  Подпись _____________________________________________

                            родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей)

Расписка
о приеме заявления и документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги "Прием граждан в организации дополнительного образования на территории муниципального образования муниципального района "Корткеросский"

     Заявление __________________________________________________________

                                  (ФИО заявителя)

Принято "___" _________ 20__ года и зарегистрировано под N ____________

Представлены следующие документы:

N п/п	Перечень документов (наименование, реквизиты)	Количество экземпляров	Количество страниц
1.
2
3
4

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата (указывается адрес проживания, электронный адрес, номер телефона)

Подпись должностного лица

образовательной организации

дополнительного образования _____________________________________________

МП