Приложение N 2. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в собственность
земельных участков, находящихся в
собственности муниципального
образования, и земельных участков
государственная собственность на
которые не разграничена, бесплатно"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН		ИНН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные	Номер телефона
	Адрес электронной почты

ЗАПРОС

     Прошу  предоставить  в  собственность  бесплатно  земельный  участок

площадью _________________ с кадастровым номером ________________________

из земель _______________________________________________________________

                                 (категория земель)

_________________________________________________________________________

местоположением _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

для использования в целях: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория заявителя: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных  нужд

(в случае,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен  земельного

участка, изымаемого для государственных нужд) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
4

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус			Квартира

Контактные данные

     ___________________________             ____________________________

                 Дата                                Подпись/ФИО

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

           ходатайство и приложенные к нему документы от гр.

    __________________________________________________________________

                            (указать Ф.И.О.)

На предоставление муниципальной услуги по предоставлению в собственность земельных участков, находящихся в собственности муниципального образования, и земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена, бесплатно, принял специалист:

     ____________________________________________________________________

             (подпись)             (расшифровка подписи специалиста)

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату
Срок принятия решения
Контактный телефон Отдела имущественных и земельных отношений Управления муниципальной собственностью администрации муниципального района "Прилузский"
Режим работы
Регистрационный N		Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)