Приложение N 3. Уведомление о внесении изменения в разрешение на строительство, реконструкцию (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(13)
ОГРНИП*(14)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(15)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(16)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Уведомление

Прошу внести изменения в разрешение на строительство, реконструкцию

(ненужное зачеркнуть) от "__" _________ 20__ г. N _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (наименование объекта)

на земельном участке по адресу:__________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (город, район, улица, номер участка)

сроком на _______ месяца(ев).

В связи с тем, что ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании

_________________________________ от "__" _______________ г. N __________

(наименование документа)

При этом сообщаю:

Правоустанавливающие документы на земельный участок (наименование документа на право собственности, владения, пользования, распоряжения земельным участком)
Решение об образовании земельных участков, если в соответствии с земельным законодательством решение об образовании земельного участка принимает исполнительный орган государственной власти или орган местного самоуправления (наименование органа выдавшего заключение; N и дата утверждения)
Сведения о градостроительном плане земельного участка (номер и дата градостроительного плана земельного участка)
Решение о предоставлении права пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии)
Решение о переоформлении лицензии на право пользования недрами (наименование лицензионного центра, выдавшего лицензию; N и дата выдачи лицензии)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

___________ ______________

    Дата      Подпись/ФИО