Приложение

Приложение
Утверждено
приказом ГУ ТФОМС
Республики Коми
от 01.04.2019 N 144о

Регламент
проведения повторного медико-экономического контроля реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи, представляемых страховыми медицинскими организациями в ГУ ТФОМС Республики Коми

1. Общие положения

1.1. Назначение и цель документа

Настоящий регламент проведения повторного медико-экономического контроля (далее - Регламент), разработан во исполнение следующих законодательных и нормативных правовых актов:

1. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";

2. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию".

3. Регламент информационного взаимодействия за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми, утвержденный приказом ГУ ТФОМС Республики Коми.

Целью настоящего документа является формирование единых правил проведения медико-экономического контроля участниками обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

1.2. Используемые понятия, сокращения и определения

Перечень сокращений, используемых в документе

Таблица 1

N	Сокращение	Определение
1.	ЗКС	Защищенные каналы связи
2.	МО	Медицинская организация
3.	МП	Медицинская помощь
4.	МЭК	Медико-экономический контроль
5.	НСИ	Нормативно-справочная информация - информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы
6.	ОМС	Обязательное медицинское страхование
7.	Отдел ИТ	Отдел информационных технологий ГУ ТФОМС Республики Коми
8.	Отдел финансирования	Отдел организации, финансирования системы ОМС
9.	Отдел организации ККМП, ЗПЗГ и мониторинга в сфере ОМС	Отдел организации контроля качества медицинской помощи, защиты прав застрахованных граждан и мониторинга в сфере ОМС
10.	ПМЭК	Повторный МЭК
11.	Регламент информационного взаимодействия РК	Действующая редакция Регламента информационного взаимодействия за оказанную медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Коми
12.	СМО	Страховая медицинская организация.
13.	ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

2. Перечень НСИ, используемый при проведении ПМЭК

Правила ведения НСИ соответствуют правилам, описанным в п. 2 Регламента информационного взаимодействия РК.

Все классификаторы, описанные в п. 2.3. Регламента информационного взаимодействия РК, используются для проверки значений соответствующих полей реестра значениям классификатора.

Дополнительный список НСИ представлен в таблице N 2 настоящего Регламента. Структура каждого файла НСИ представлена в Приложении N 1.

Таблица 2

N	Классификатор	Наименование	Источник обновления
1.	DicMek	Справочник ошибок ПМЭК	ГУ ТФОМС Республики Коми
2.	DicRelation	Справочник соответствия классификаторов	ГУ ТФОМС Республики Коми
3.	DicKsgGr	Справочник правил (группировок) по КСГ	ГУ ТФОМС Республики Коми

3. Информационное взаимодействие при проведении ПМЭК

Процесс информационного взаимодействия при проведении ПМЭК осуществляется в соответствии с общими требованиями Регламента информационного взаимодействия РК.

Перечень критериев ПМЭК и кодов ошибок соответствует перечню критериев ПМЭК справочника DicMek.

ПМЭК проводится в автоматическом режиме.

Процесс взаимодействия осуществляется по следующей схеме:

1. СМО в день предоставления заявки на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь направляет по ЗКС в ГУ ТФОМС Республики Коми сводный пакет реестров счетов за отчетный период в соответствии с правилами, описанными в п. 4.7 Регламента информационного взаимодействия РК

2. Отдел ИТ в течение 10-ти рабочих дней с даты получения сводного пакета реестра счетов от СМО проводит ПМЭК.

3. ПМЭК подлежат все записи сводного пакета реестра счетов, полученного от СМО, за исключением записей в реестрах счетов, помеченных СМО как "Случай отобран на экспертизу" и записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, выявленных СМО, а также обжалованные МО заключения СМО по представленным на оплату реестрам счетов путём направления претензии в ТФОМС.

4. Выявленные в реестрах счетов нарушения указываются в Акте ПМЭК по каждой записи реестра, с отражением сведений о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи и сумме средств, необоснованно направленных СМО на оплату медицинской помощи, оказанной в МО.

5. Отдел ИТ формирует Акт ПМЭК по форме согласно Приложению N 2 на бумажном носителе.

6. Экземпляры Акта ПМЭК подписывает руководитель ГУ ТФОМС Республики Коми (лицо, его замещающее).

7. В случае отсутствия дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи по результатам проведения ПМЭК Отдел ИТ составляет два экземпляра Акта ПМЭК: один экземпляр Акта ПМЭК, не содержащий сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, Отдел ИТ направляет заказным письмом или курьером в адрес СМО, второй экземпляр Акта ПМЭК - остается в Отделе ИТ.

8. В случае выявления нарушений СМО Договора о финансовом обеспечении ОМС по результатам проведения ПМЭК Отдел ИТ составляет три экземпляра Акта ПМЭК, содержащего сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, которые в соответствии с Перечнем санкций за нарушение договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении ОМС являются основанием для уменьшения финансирования СМО и уплаты штрафа в доход бюджета территориального фонда.

9. Отдел ИТ направляет экземпляр акта ПМЭК, содержащего сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, заказным письмом или курьером в адрес СМО. Два экземпляра акта ПМЭК, содержащего сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, остаются в отделе ИТ.

10. СМО в течение 10 рабочих дней с даты получения от ТФОМС Акта ПМЭК, содержащего сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, может направить в адрес ТФОМС возражения на Акт ПМЭК.

11. При отсутствии возражений СМО на Акт ПМЭК, содержащий сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, по истечении 10 рабочих дней Отдел ИТ передает экземпляр Акта ПМЭК, содержащего сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, в Отдел финансирования.

12. При поступлении возражений СМО на Акт ПМЭК, содержащий сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи Отдел ИТ:

12.1. в течение 5 рабочих дней рассматривает их, результаты оформляет пояснительной запиской согласно Приложению 3 (далее - пояснительная записка);

12.2. передает пояснительную записку, содержащую пояснения по существу ответа, курирующему заместителю директора (лицу его замещающего) для принятия решения о согласии/ не согласии с доводами СМО;

12.3. доводит до сведения СМО о принятом решении о согласии/ не согласии с возражениями СМО на Акт ПМЭК, содержащий сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи;

12.4. при признании возражений СМО экземпляр Акта ПМЭК остается в Отделе ИТ

12.5. при признании возражений СМО несостоятельными (частично или полностью) передает экземпляр Акта ПМЭК, содержащего сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи, с пояснительной запиской в Отдел финансирования.

13. Отдел финансирования:

- готовит приказ о финансовом обеспечении деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования с учетом уменьшения суммы целевых средств на финансовое обеспечение деятельности в сфере ОМС на сумму стоимости медицинской помощи, необоснованно оплаченной СМО;

- в случае не перечисления СМО суммы штрафа готовит приказ о направлении целевых средств СМО с учетом уменьшения суммы целевых средств, предназначенных на расходы на ведение дела, на сумму штрафа.

14. Отдел бухгалтерского учета и отчетности предоставляет информацию в отдел финансирования о перечислении СМО суммы штрафа по Акту ПМЭК, содержащего сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи.

15. Для проведения ПМЭК по претензии МО Отдел организации ККМП, ЗПЗГ и мониторинга в сфере ОМС направляет в отдел ИТ служебную записку о проведении ПМЭК.

16. Акт ПМЭК передаётся в отдел организации ККМП, ЗПЗГ и мониторинга в сфере ОМС в электронном формате согласно Приложению N 2 служебной запиской.

Приложение 1

Форматы и структура НСИ

DicMek - Справочник ошибок ПМЭК

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
Корневой элемент
packet	zglv	O	S	Заголовок файла
	zap	OM	S	Записи
Заголовок файла
zglv	type	O	T(10)	Краткое наименование	DMek
	version	O	T(5)	Версия структуры файла	Текущая версия 2.0
	date	O	D	Дата создания файла
Записи
zap	CODE	O	T(10)	Код ошибки
	ERROR_230	O	N(3)	Код ошибки 230 приказ	Классификатор F14.Kod
	N AME	O	T	Наименование
	TABS	У	T	Таблицы	Заполняются через ","
	COMMENT	У	T	Комментарий
	DATEBEG	O	D	Дата начала действия проверки
	DATEEND	O	D	Дата окончания действия проверки

DicRelation - Справочник соответствий различных классификаторов

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
Корневой элемент
packet	zglv	O	S	Заголовок файла
	zap	OM	S	Записи
Заголовок файла
zglv	type	O	T(10)	Краткое наименование	DRelation
	version	O	T(5)	Версия структуры файла	Текущая версия 2.0
	date	O	D	Дата создания файла
Записи
zap	ID	O	N(4)	Номер записи
	DICNAME1	O	T(10)	Наименование справочника 1
	DICNAME2	O	T(10)	Наименование справочника 2
	DICVAL1	O	T(10)	Значение идентификатора справочника 1
	DICVAL2	O	T(10)	Значение идентификатора справочника 2
	DATEBEG	O	D	Дата начала действия проверки
	DATEEND	У	D	Дата окончания действия проверки

DicKsgGr - Справочник правил (группировок) по КСГ

Код элемента	Содержание элемента	Тип	Формат	Наименование	Дополнительная информация
Корневой элемент
packet	zglv	O	S	Заголовок файла
	zap	OM	S	Записи
Заголовок файла
zglv	type	O	T(10)	Краткое наименование	DKsgGr
	version	O	T(5)	Версия структуры файла	Текущая версия структуры 2.0
	date	O	D	Дата создания файла
Записи
zap	ID	O	N(4)	Номер записи
	VERS_KSG	O	T(4)	Версия модели КСГ
	KSG	O	N(7,2)	Код КСГ	Классификатор DicKsg.
	DS	У	T(7)	Диагноз МКБ-10	Классификатор M001
	DS1	У	T(7)	Диагноз МКБ-10	Классификатор M001
	DS2	У	T(7)	Диагноз МКБ-10	Классификатор M001
	NMU	У	T(15)	Код медицинской услуги	Классификатор V001
	AGE	У	N(2)	Возрастная категория пациента	1 - до 28 дней, 2 - до 90 дней, 3 - до 1 года, 4- до 18 лет, 5- свыше 18 лет
	W	У	N(1)	Пол пациента	1 - мужской, 2 - женский
	LONG	У	N(1)	Длительность пребывания, дней	1 - пребывание до 3 дней включительно
	MED	У	N(2)	Применение дорогостоящих медикаментов	1 - "Прогликем" (Диазоксид)
	DATEBEG	O	D	Дата начала действия записи
	DATEEND	У	D	Дата окончания действия записи

Приложение 2

Акт
повторного медико-экономического контроля

Заголовочная часть:

Номер Акта, дата его составления:

Наименование страховой медицинской организации:

Период, за который предоставлен реестр счетов:

По актам МЭК СМО из представленного пакета СМО:

Содержательная часть:

Характеристика реестра оказанной медицинской помощи:

- количество случаев, оплаченных СМО -

- стоимость медицинских услуг, оплаченных СМО -

Результаты автоматического повторного медико-экономического контроля:

- число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи -

- стоимость медицинских услуг, оплаченных СМО и содержащих дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи -

- сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/ нарушения при оказании медицинской помощи -

Расшифровка выявленных дефектов медицинской помощи/нарушений при оказании медицинской помощи согласно приложению в табличной форме

Необоснованно оплаченная сумма МО по результатам проведенного повторного медико-экономического контроля_______________________________(руб.)

Сумма финансовых санкций к СМО _____________________________(руб.)

Итоговая сумма, принятая к оплате______________________________(руб.)

Заверительная часть:

Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи

Директор

ГУ ТФОМС

Республики Коми __________ подпись ____________ расшифровка подписи

М.П.

Дата _________________________

Табличная форма* акта N _____ от ________
повторного медико-экономического контроля за медицинскую помощь
________________________________________________
(наименование)

1. Сведения о выявленных дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи с разбивкой по условиям оказания медицинской помощи:

Условия оказания медицинской помощи	Стоимость медицинских услуг, оплаченных СМО	Число выявленных записей, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи	Стоимость медицинских услуг, содержащих дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
Стационарно
В дневном стационаре
Амбулаторно
Вне медицинской организации
Итого:

2. Перечень позиций, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи в реестре счетов с разбивкой по медицинским организациям:

Наименование МО:________________________

Имя файла	Номер акта МЭК СМО (N ACT)	Дата атака МЭК СМО (DACT)	N записи в реестре (N_ZAP)	N услуги в реестре (IDSERV)	Код дефекта/нарушения (230 приказ)	Расшифровка кода дефекта/нарушения (230 приказ)	Код дефекта/нарушения (ГУ ТФОМС) (CODE)	Расшифровка кода дефекта/нарушения (ГУ ТФОМС) (N AME)	Стоимость медицинских услуг, содержащих дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи	Комментарии
Итого оказано медицинских услуг, содержащих дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи на сумму

Исполнитель __________ подпись ____________ расшифровка подписи

Директор ГУ ТФОМС Республики Коми __________ подпись ____________ расшифровка подписи

М.П.

Дата _________________________

* формируется при наличии в реестре счетов позиций, содержащих сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи

Приложение 3

Пояснительная записка
на возражения на Акт N _____ от ________ повторного медико-экономического контроля от страховой медицинской организации
________________________________________________
(наименование СМО)

Наименование МО	Код дефекта/нарушения (ГУ ТФОМС) (CODE)	Расшифровка кода дефекта/нарушения (ГУ ТФОМС) (N AME)	Стоимость медицинских услуг, содержащих дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи	Комментарий из возражений СМО	Комментарий ГУ ТФОМС Республики Коми
Итого сумма уменьшения финансирования			0,00
Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/ нарушения при оказании медицинской помощи			0,00

Исполнитель __________

Дата __________________