Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации муниципального района "Княжпогостский" Республики Коми от 15 апреля 2019 г. N 127 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации о текущей успеваемости учащегося, ведение электронного дневника и электронного журнала успеваемости"
- Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
о текущей успеваемости учащегося,
ведение электронного дневника и
электронного журнала успеваемости"
|
N запроса |
|
|
|
|
|
|
|
Орган обрабатывающий запрос на предоставление услуги |
|
Данные заявителя | |||||||||
|
Фамилия |
|
||||||||
|
Имя |
|
||||||||
|
Отчество |
|
||||||||
|
Дата рождения |
|
||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||||||
|
Вид |
|
||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
||||||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
||||||
|
Адрес регистрации заявителя | |||||||||
|
Индекс |
|
Регион |
|
||||||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||||||
|
Улица |
|
||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
||||
|
Адрес места жительства заявителя | |||||||||
|
Индекс |
|
Регион |
|
||||||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
||||||
|
Улица |
|
||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Контактные данные |
|
||||||||
|
| |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку моих персональных данных ________________.
(подпись)
|
Представлены следующие документы | ||||||||||
|
1 |
|
|||||||||
|
2 |
|
|||||||||
|
3 |
|
|||||||||
|
|
|
|||||||||
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|||||||||
|
Способ получения результата |
|
|||||||||
|
| ||||||||||
|
Данные представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||
|
Фамилия |
|
|||||||||
|
Имя |
|
|||||||||
|
Отчество |
|
|||||||||
|
Дата рождения |
|
|||||||||
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||
|
Вид |
|
|||||||||
|
Серия |
|
Номер |
|
|||||||
|
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
|||||||
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||||||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||||||
|
Улица |
|
|||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|||||
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | ||||||||||
|
Индекс |
|
Регион |
|
|||||||
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||||||
|
Улица |
|
|||||||||
|
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Контактные данные |
|
|||||||||
|
| ||||||||||
|
|
|
|
|
Дата |
|
Подпись/ФИО |