Приложение 5

Приложение 5
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Министерства
труда, занятости и социальной защиты
Республики Коми и Агентства
Республики Коми по социальному развитию

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по назначению и выплате ежемесячной
денежной выплаты семьям при рождении
в них после 31 декабря 2012 года
третьего ребенка и (или) последующих
детей - до достижения ребенком
возраста трех лет

рекомендуемая форма

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Заявление

Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату семьям при рождении в них после 31 декабря 2012 года третьего ребенка и (или) последующих детей - до достижения ребенком возраста трех лет.

Дети

N	ФИО	Дата рождения
1
2

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(9) ___________________________________

Статус*(10)                           ___________________________________

снилс                                 ___________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(11) __________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(12)                          ___________________________________

Электронная почта*(13)                ___________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                           ___________________________________

В МФЦ                                 ___________________________________

Почтовым отправлением                 ___________________________________

По адресу электронной почты           ___________________________________

ЕПГУ                                  ___________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой

связи*(14)                            ___________________________________

Банк*(15)                             ___________________________________

ГБУ РК "ГБУ РК "Центр по

предоставлению государственных услуг

в сфере социальной защиты населения"

по предоставлению государственных

услуг в сфере социальной защиты

населения"                            ___________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что излишне предоставленные выплаты вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособий или на исчисление их размеров, взыскиваются в установленном законодательством порядке.

Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_________________________        ________________________________________

           Дата                              Подпись/ФИО

Расписка-Уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".

-----------------------------

*(9) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(10) Мать или отец - указать нужное

*(11) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(12) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(13) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(14) Указывается наименование почтового отделения

*(15) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета