Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, которые вносятся
в некоторые приказы Министерства
труда, занятости и социальной защиты
Республики Коми и Агентства
Республики Коми по социальному развитию

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
пособия на ребенка

рекомендуемая форма

Заявление N:

Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"

Заявление

Прошу предоставить пособие на ребенка

Дети

N	ФИО	Дата рождения
1
2

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(1) ___________________________________

СНИЛС*(2)                             ___________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                                   ___________________________________

Дата рождения                         ___________________________________

Место рождения                        ___________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

Адрес регистрации                     ___________________________________

Адрес места жительства                ___________________________________

Документ, удостоверяющий личность*(3) ___________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(4)          ___________________________________

Контактные данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(5)                           ___________________________________

Электронная почта*(6)                 ___________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                           ___________________________________

В МФЦ                                 ___________________________________

Почтовым отправлением                 ___________________________________

По адресу электронной почты           ___________________________________

ЕПГУ                                  ___________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной почтовой

связи*(7)                             ___________________________________

Банк*(8)                              ___________________________________

ГБУ РК "Центр по предоставлению

государственных услуг в сфере

социальной защиты населения"          ___________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату
1

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

_________________                    ____________________________________

       Дата                                  Подпись/ФИО

Расписка-Уведомление

Заявление и документы гр. _______________________________________________

На предоставление государственной услуги ________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

В виде (связи) __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал / копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".

------------------------------

*(1) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(2) Указать при наличии

*(3) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(4) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(5) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(6) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(7) Указывается наименование почтового отделения

*(8) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета