Приложение N 8. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН/ИНН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу внести изменения в разрешение на строительство с целью продления срока действия такого разрешения от "____" _______ 20_____ г. N _____________

_________________________________________________________________________

                     (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (город, район, улица, номер участка)

сроком на ____________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании ________от "_____"___ г. N____.

                                    (наименование документа)

     Право на пользование землей закреплено _____________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование документа)

от "______"__________ 20__________ г. N _____.

Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

         (наименование проектной организации, ИНН, юридический и

                              почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

________________________________________________________________________,

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование документа и уполномоченной организации, его

                               выдавшей)

от "______"__________ 20__________ г. N____, и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N___ от "_____"_____ 20___г.

схема планировочной организации земельного участка согласована ____________________ за N___

                                        (наименование организации)

от "_____"______ 20__;

Проектно-сметная документация утверждена ___________________ за N___ от "____" _____ 20___г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "____" ________ 20_____ г. N _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование документа и уполномоченной организации, его

                                выдавшей)

от "______" __________ 20__________ г. N ______.

Производителем работ приказом _______________________________

от "______"__________ 20__________ г. N ______

назначен _______________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий _________________________ специальное образование и стаж работы в

строительстве ____ лет.

         (высшее, среднее)

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" ______ г. N __________ будет осуществляться ___________________________________

               (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

 почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

________________________________________________________________________.

            реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ___________от "_______" __________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

_________________    _______________________

       Дата             Подпись/ФИО