Приложение N 5. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для внесения изменений в разрешение на строительство (для юридических лиц)

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(9)
ОГРНИП/ИНН*(10)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(11)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(12)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

------------------------------

*(9) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

(10) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(11) Заголовок зависит от типа заявителя

*(12) Заголовок зависит от типа заявителя

Заявление

Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию (ненужное зачеркнуть) от "____" ____________ 20_____ г. N _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

На земельном участке по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________________

                     (город, район, улица, номер участка)

сроком на _____________ месяца(ев).

В связи с тем, что ___________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения об измененных проектных характеристиках объекта капитального строительства:

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		В том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании _________

_________________________________________________________________________

                        (наименование документа)

от "_____"_________ г. N ____________________________________.

Право на пользование землей закреплено ______________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

от "_____"_________ г. N _______________________________________________.

Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование проектной организации, ИНН, юридический и

                          почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на

                 выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        наименование документа и уполномоченной организации, его

                                    выдавшей)

от "_______"_________ г. N°__________________, и согласованы в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы получено за N _______ от "______"_____________________________ г.;

- схема планировочной организации земельного участка согласована

_________________________________________________________________________

                          (наименование организации)

за N ________от "__________"___________________ г.

Проектно-сметная документация утверждена _____________________________

за N ________от "__________"___________________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

________________________________________________________________________.

                (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "______" _________ 20____ г. N _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его

                                выдавшей)

от "_______"_________ г. N°_________.

Производителем работ приказом _________________________________________________________

от "_______"_________ г. N°_________

назначен _________________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ _________________,

                  (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ________________ специальное образование и стаж работы в строительстве _______ лет.

        (высшее, среднее)

Строительный контроль в соответствии с договором от "______"___________ г. N ______ будет осуществляться ____________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено ___________

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N __________ от "________"______________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в ________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

_________________    _______________________

       Дата             Подпись/ФИО