Приложение N 6. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для внесения изменений в разрешение на строительство (для физических лиц, индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН/ИНН

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Почтовый адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу внести изменения в разрешение на строительство реконструкцию (ненужное зачеркнуть) от "_____"___________ 20_______ г. N __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                     (город, район, улица, номер участка)

сроком на _____________ месяца(ев).

В связи с тем, что ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об измененных проектных характеристиках объекта капитального строительства:

Общая площадь (кв. м):		Площадь участка (кв. м):
Объем (куб. м):		В том числе подземной части (куб. м):
Количество этажей (шт.):		Высота (м):
Количество подземных этажей (шт.):		Вместимость (чел.):
Площадь застройки (кв. м):

Строительство (реконструкция) осуществляется на основании _______________

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

от "_____"___________ 20_______ г. N __________.

Право на пользование землей з____________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование документа)

от "_____"___________ 20_______ г. N __________

Изменения в проектную документацию на строительство объекта внесены

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование проектной организации, ИНН, юридический и

                              почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование банка, р/с, к/с, БИК) имеющей право на

                  выполнение проектных работ, закрепленное

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        наименование документа и уполномоченной организации, его

                              выдавшей)

от "_____"___________ 20_______ г. N __________, и согласованы в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства: - положительное заключение государственной (негосударственной) экспертизы получено за N __________ от "_____"___________ 20_______ г.;

- схема планировочной организации земельного участка согласована __________________________

____________________________________________________________________ __________________

                              (наименование организации)

за N __________ от "_____" ___________ 20_______ г.

Проектно-сметная документация утверждена _____________________________

за N __________ от "_____"___________ 20_______ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

_________________________________________________________________________

                    (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "______" _________ 20 г. N _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               ФИО руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его

                                выдавшей)

от "_____"___________ 20_______ г. N _________.

Производителем работ приказом _________________________________

от "_____"___________ 20_______ г. N _________

назначен ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ________________ специальное образование и стаж работы в строительстве _______ лет.

       (высшее, среднее)

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ 20_____ г. N ________ будет осуществляться _________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

           (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ___________ от "_______"________________ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

_________________    _______________________

       Дата             Подпись/ФИО