Приложение N 7. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для юридических лиц)

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство
объекта капитального строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление муниципальной услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(13)
ОГРНИП/ИНН*(14)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия	Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(15)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(16)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

------------------------------

*(13) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(14) Поле заполняется, если тип заявителя "Индивидуальный предприниматель"

*(15) Заголовок зависит от типа заявителя

*(16) Заголовок зависит от типа заявителя

Заявление

Прошу внести изменения в разрешение на строительство с целью продления срока действия такого разрешения от "___" ______ 20____ г. N ____________

_________________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ______________________________

_________________________________________________________________________

               (город, район, улица, номер участка)

сроком на ________________ месяца(ев).

     Строительство (реконструкция) будет осуществляться на основании ____

______________________________________________________________________ от

                             (наименование документа)

"______" ______________ г. N _______________.

Право на пользование землей закреплено ________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование документа)

от "_____" _________ 20_______ г. N __________

Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

     (наименование проектной организации, ИНН, юридический и

                                 почтовый адреса,

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

________________________________________________________________________,

                 (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его

                               выдавшей)

от "_____"_________ 20_______ г. N_________, и согласована в установленном порядке с заинтересованными организациями и органами архитектуры и градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N __________ от "_____" _________ 20_______ г.;

схема планировочной организации земельного участка согласована __________

_________________________________________________________________________

                                 (наименование организации)

за N __________ от "_____"_________ 20_______ г;

Проектно-сметная документация утверждена ________________ за N______ от "_____" _____ 20__ г.;

Дополнительно информируем:

Финансирование строительства (реконструкции) застройщиком будет осуществляться

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (банковские реквизиты и номер счета)

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом в соответствии с договором от "_____" _________ 20_______ г. N ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование организации, ИНН,

_________________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа и уполномоченной организации, его выдавшей)

от "_____"_________ 20_______ г. N_______.

Производителем работ приказом ________________________________

от "_____" _________ 20_______ г. N _______

назначен _______________________________________________________________,

               (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________________специальное образование и стаж работы в строительстве _____ лет.

         (высшее, среднее)

Строительный контроль в соответствии с договором от "____" ______ 20____ г. N _______ будет осуществляться ___________________________________________

               (наименование организации, ИНН, юридический и

_________________________________________________________________________

 почтовый адреса, Ф.И.О. руководителя, номер телефона, банковские

________________________________________________________________________.

                реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения функций заказчика (застройщика) закреплено

_________________________________________________________________________

          (наименование документа и организации, его выдавшей)

N _______ от "_____"_________ 20_______ г.

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в _________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

Представлены следующие документы

1
2
3

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан		Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс	Регион
Район	Населенный пункт
Улица
Дом	Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

_________________    _______________________

       Дата             Подпись/ФИО