Приложение N 1. Запрос о предоставлении муниципальной услуги (для физического лица, индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предварительное
согласования предоставления
земельных участков, находящихся
в собственности муниципального
образования, и земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена,
для строительства"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Полное наименование индивидуального предпринимателя*(1)
ОГРНИП*(2)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя / Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя*(3)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя / Почтовый адрес индивидуального предпринимателя*(4)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка площадью ___________________ кв. м.

1) Основание предоставления без проведения торгов __________________________

(из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса).

2) Кадастровый номер земельного участка ___________________________________

(в случае, если границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости").

3) Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд __________________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд).

4) Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка или с проектной документацией лесных участков предусмотрено образование испрашиваемого земельного участка_______________________

(в случае, если сведения о таких земельных участках внесены в Единый государственный реестр недвижимости).

5) Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав_________________.

6) Цель использования земельного участка___________________________________.

7) Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд___________________________________________________________

(в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд).

8) Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории______________________________________________. (в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом).

9) Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории __________________

(если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом).

Представлены следующие документы

1
2
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата

Подпись/ФИО