Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к изменениям, вносимые в приказ
Министерства сельского хозяйства
и потребительского рынка
Республики Коми
от 12 мая 2017 г. N 433
"Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу алкогольной
продукции (за исключением
лицензий на розничную
продажу вина, игристого вина
(шампанского), осуществляемую
сельскохозяйственными
товаропроизводителями) на
территории Республики Коми
N запроса |
|
|
|
|
|
|
Министерство сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии
Данные заявителя (юридического лица)
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) |
|
Организационно-правовая форма юридического лица |
|
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица |
|
ОГРН |
|
ИНН/КПП |
|
Наименование банка и номер расчетного счета в банке |
|
Юридический адрес
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
||
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
Почтовый адрес
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
||
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
Контактные данные |
Телефон: |
Адрес электронной почты: |
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________________________
Прошу выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания).
_________________________________________________________________________
Место нахождения обособленных подразделений юридического лица, кадастровый номер, КПП (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна):
1)
2)
_________________________________________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия:
_________________________________________________________________________
Представлены следующие документы
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
Место получения результата предоставления услуги |
|
|
Способ получения результата |
|
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия |
|
Имя |
|
Отчество |
|
Дата рождения |
|
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)
Вид |
|
|||||
Серия |
|
Номер |
|
|||
Выдан |
|
Дата выдачи |
|
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
|||
Район |
|
Населенный пункт |
|
|||
Улица |
|
|||||
Дом |
|
Корпус |
|
Квартира |
|
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)
Индекс |
|
Регион |
|
Район |
|
Населенный пункт |
|
Улица |
|
||
Дом |
|
Корпус |
Квартира |
Контактные данные |
|
|
_________________________ __________________________
Дата Подпись/ФИО
МП
<< Приложение 1 Приложение 1 |
Приложение 3 >> Приложение 3 |
|
Содержание Приказ Министерства сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми от 14 мая 2019 г. N 499 "О внесении... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.