Приложение 3

Приложение 3
к изменениям, вносимые в приказ
Министерства сельского хозяйства
и потребительского рынка
Республики Коми
от 12 мая 2017 г. N 433

"Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по выдаче лицензий
на розничную продажу алкогольной
продукции (за исключением
лицензий на розничную
продажу вина, игристого вина
(шампанского), осуществляемую
сельскохозяйственными
товаропроизводителями) на
территории Республики Коми

N запроса
			Министерство сельского хозяйства и потребительского рынка Республики Коми

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии

Данные заявителя (юридического лица)

Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
Организационно-правовая форма юридического лица
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
ОГРН
ИНН/КПП
Наименование банка и номер расчетного счета в банке

Юридический адрес

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус			Квартира

Почтовый адрес

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус	Квартира
Контактные данные		Телефон:
		Адрес электронной почты:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить срок действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

_________________________________________________________________________

Место нахождения обособленных подразделений юридического лица, кадастровый номер, КПП (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета), водного судна)

1)

2)

_________________________________________________________________________

Срок, на который испрашивается лицензия:

_________________________________________________________________________

Представлены следующие документы

1
2
3
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия	Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс			Регион
Район			Населенный пункт
Улица
Дом			Корпус	Квартира
Контактные данные

_________________________              __________________________

           Дата                                 Подпись/ФИО

                            МП