Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги (для физических лиц)

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешения
вступить в брак несовершеннолетним
лицам, достигшим возраста 16 лет"

			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Заявление

Прошу снизить мне _______________________________________________________

                      (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей), дата рождения)

_________________________________________________________________________

брачный возраст и дать разрешение на регистрацию брака с ________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. лица, с которым несовершеннолетний(яя) хочет вступить в брак, его

                            дата рождения)

в связи с тем, что ______________________________________________________

                                      (указать причину)

Представлены следующие документы

1
2
3

Способ получения результата

Дата		Подпись/ФИО

_______________________________________