Приложение. Запрос (заявление) о предоставлении муниципальной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации о
результатах сданных экзаменов,
тестирования и иных вступительных
испытаний, а также о зачислении
в образовательную организацию"

N запроса
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги (рекомендуемая)

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Запрос

Прошу предоставить следующую информацию о результатах сданных экзаменов, тестирования и иных вступительных испытаний, а также о зачислении в образовательную организацию

Представлены следующие документы

1
2

Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

Дата		Подпись/ФИО