Приложение N 5. Заявление о намерении государственного бюджетного учреждения, в отношении которого Министерство здравоохранения Республики Коми осуществляет функции и полномочия учредителя, выступить стороной в сделке, признаваемой в соответствии с абзацем вторым пункта 13 статьи 9.2 Федерального закона "О некоммерческих организациях" крупной сделкой, в том числе крупной сделки по результатам открытого конкурса и по результатам электронных аукционов сделок

Утверждена
приказом Министерства
здравоохранения Республики Коми
от 12.09.2017 N 9/361
(приложение N 5)

Форма

                                    Герб

           МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

-------------------------------------------------------------------------

      КОМИ РЕСПУБЛИКАСА ЙОЗЛЫСЬ ДЗОНЬВИДЗАЛУН ВИДЗАН МИНИСТЕРСТВО

Заявление
о намерении государственного бюджетного учреждения, в отношении которого Министерство здравоохранения Республики Коми осуществляет функции и полномочия учредителя, выступить стороной в сделке, признаваемой в соответствии с абзацем вторым пункта 13 статьи 9.2 Федерального закона "О некоммерческих организациях" крупной сделкой, в том числе крупной сделки по результатам открытого конкурса и по результатам электронных аукционов сделок

1. Изучив конкурсную документацию, а также применимые к данному конкурсу законодательство Российской Федерации и нормативные правовые акты Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

                   (организационно-правовая форма,

_________________________________________________________________________

                       наименование учреждения)

находящаяся по адресу: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (адрес местонахождения, контактный телефон)

в лице

________________________________________________________________________,

           (наименование должности руководителя, Ф.И.О.)

сообщает  о  намерении  выступить  стороной  в  сделке,   признаваемой  в

соответствии с абзацем вторым пункта 13 статьи 9.2 Федерального закона "О

некоммерческих организациях" крупной сделкой.

2. Сведения о сделке:

Обоснование необходимости и цель совершения сделки
Наименование сторон сделки (в случае согласования крупной сделки, заключаемой путем проведения процедур, предусмотренных Федеральным законом N 44-ФЗ (аукциона, конкурса), раздел не заполняется)
Предмет и цена сделки в рублях (числом и прописью), включая НДС ((в случае согласования крупной сделки, заключаемой путем проведения процедур, предусмотренных Федеральным законом N 44-ФЗ (аукциона, конкурса при определении цены сделки согласно подпункту "в" пункта 5 указывается начальная (максимальная) цена договора)
Сроки поставки товаров, выполнения работ, оказания услуг по сделке
Источник финансирования сделки (денежные средства, полученные в форме субсидии на исполнение государственного задания; денежные средства, полученные в виде субсидии на иные цели; денежные средства, полученные от приносящей доходы деятельности; иные источники), (указать Код субсидии, Отраслевой код, КВФО)
Иные существенные условия сделки, установленные законодательством Российской Федерации или иными правовыми актами, либо относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение

3. К настоящему Заявлению прилагаются нижеследующие документы, являющиеся его неотъемлемой частью:

а) Проект проекта сделки (договора, государственного контракта, соглашения, мирового соглашения или иного документа, содержащего условия совершения крупной сделки) со всеми приложениями к нему, включая техническое задание на ___ л. в __ экз.;

б) Обосновывающие материалы по выбору поставщика (подрядчика, исполнителя) на ____ л. в _____ экз.;

в) Заверенная в установленном порядке копия бухгалтерского баланса учреждения на последнюю отчетную дату на ____ л. в _____ экз.;

е) Прочие приложения на ____ л. в _____ экз.

Руководитель организации ________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (подпись)                         (Ф.И.О.)

М.П.

Полное Ф.И.О. и телефон исполнителя (с указанием телефонного кода):