Приложение N 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр

Приложение N 1
к Порядку создания мест (площадок)
накопления твердых коммунальных
отходов и ведения реестра
мест (площадок) накопления твердых
коммунальных отходов на территории
муниципального района "Усть-Цилемский"

Форма

Администрация муниципального

района "Усть-Цилемский"

Заявка

Прошу включить сведения о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр

1. Данные о нахождении мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

_________________________________________________________________________

   (адрес и (или) географические координаты места (площадки) накопления

                    твердых коммунальных отходов)

2. Данные о технических характеристиках мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещенных и

  планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема)

3. Данные о собственнике мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов:

_________________________________________________________________________

    (для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и

местного самоуправления, - полное наименование и основной государственный

регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических

                      лиц, фактический адрес;

  для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, основной

   государственный регистрационный номер записи в Едином государственном

   реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту

                             жительства;

 для физических лиц - фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи

 паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с

    законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту

                    жительства, контактные данные)

4. Данные об источниках образования твердых коммунальных отходов, которые складируются в местах (на площадках) накопления твердых коммунальных отходов:

_________________________________________________________________________

  (сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства,

 территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности

на которых у физических и юридических лиц образуются твердые коммунальные

 отходы, складируемые в соответствующих местах (на площадках) накопления

                      твердых коммунальных отходов)

К заявке прилагается:

1. Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов*.

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

"___" ___________ 20___ г.  ___________________ _________________________

                             подпись заявителя       Ф.И.О. заявителя

* Схема размещения мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов отражает данные о нахождении мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов на карте соответствующего муниципального образования масштаба 1:2000.