Приложение N 2. Акт проверки органом государственного надзора

Приложение N 2
к Административному регламенту
осуществления регионального
государственного надзора за геологическим
изучением, рациональным использованием
и охраной недр в отношении
участков недр местного значения

Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми

_________________________________________________________________________

    (полное наименование органа регионального государственного контроля

                                     (надзора)

               _____________________________________________________

               Районный (городской) отдел по охране окружающей среды

_______________________                           _______________________

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                         ________________________

                         (время составления акта)

Акт
N ____ проверки органом государственного надзора юридического лица, индивидуального предпринимателя

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                               (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                   наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"_____"________ 20____ г. с _____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.

Продолжительность

"_____"________ 20____ г. с _____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.

Продолжительность _______________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений юридического лица или при

осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

                                    адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                             (рабочих дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

                (наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                             прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или

наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства

об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего

                                    свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

        руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

    члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                         мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: Установлено:

_________________________________________________________________________

          (краткая характеристика юридического лица /индивидуального

     предпринимателя, в том числе видов и объектов его хозяйственной

деятельности, связанных с природопользованием и являющихся предметом

проверки, с указанием правоустанавливающих документов на осуществление

хозяйственной деятельности, а также лиц, ответственных за обеспечение

       соблюдения обязательных требований законодательства в области

   природопользования и охраны окружающей среды; сведения о состоянии

объектов хозяйственной деятельности, в том числе о наличии или отсутствии

правоустанавливающих и прочих документов, устанавливающих соблюдение

обязательных требований законодательства, и иные сведения по предмету

                                  проверки)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений

(нормативных) правовых актов): __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний

_________________________________________________________________________

            (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора)

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ ___________________________________________________

(подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует

(заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ __________________________________________________

(подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, индивидуального

                      предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

____________________________________________________________________ __________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                              представителя)

"______"_________ 20________ г. ______________________

                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)

Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Коми

_________________________________________________________________________

   (полное наименование органа регионального государственного контроля

                                  (надзора)

_________________________________________________________________________

             Районный (городской) отдел по охране окружающей среды

________________________                         ________________________

(место составления акта)                         (время составления акта)

                         ________________________

                          (дата составления акта)

Акт
проверки N ______ органом государственного контроля (надзора) гражданина

В период _____________________________________________________ по адресу:

_________________________________________________________________________

                             (место проведения проверки)

на основании приказа _______________ от "_____"_____ 20_____ г. N _______

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

               (внеплановая, документарная или выездная)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество гражданина, адрес

                проживания (регистрации), тел., e-mail,

_________________________________________________________________________

     дата рождения, паспортные данные (в случае предъявления паспорта),

наименование объекта проверки, адрес осуществления хозяйственной или иной

                             деятельности гражданина)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

               (наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен

(заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

            (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется,)

"__" 20 г. "__" ч. "__" мин.                                   __________

      (дата, время)                                             (подпись)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или

                       наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) гражданина) или

     уполномоченного представителя гражданина, присутствовавшего при

                     проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

Установлено:

_________________________________________________________________________

(краткая информация о гражданине, видах и объектах его хозяйственной и

(или) иной деятельности, связанных с природопользованием и являющихся

предметом проверки, с указанием правоустанавливающих документов на

осуществление хозяйственной и (или) иной деятельности; сведения о

состоянии объектов хозяйственной и (или) иной деятельности и иные

                   сведения по предмету проверки)

Выявлены нарушения обязательных требований

_________________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений, а так же лиц, допустивших нарушения)

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний _________________________________

(с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено ___________________________________________________

Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                              представителя)

"______"_________ 20________ г. ______________________

                                       (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

_________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)