Приложение N 12. Заявление о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 12
к Административному регламенту
осуществления регионального государственного
надзора за геологическим изучением,
рациональным использованием и охраной
недр в отношении участков
недр местного значения

В _______________________________________________________________________

                  (наименование органа прокуратуры)

от ______________________________________________________________________

(наименование органа государственного контроля (надзора) с указанием

                              юридического адреса)

Заявление
о согласовании органом государственного контроля (надзора) с органом прокуратуры проведения внеплановой выездной проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

1. В соответствии со статьей 10 Федерального закона от 26 декабря

2008 г. N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2008, N 52, ст. 6249) просим согласия на проведение

внеплановой выездной проверки в отношении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

          исполнительного органа юридического лица, государственный

регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                   идентификационный номер налогоплательщика)

осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Основание проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                     контроля")

3. Дата начала проведения проверки:

"____"___________ 20_________ года.

4. Время начала проведения проверки:

"____"___________ 20_________ года.

(указывается в случае, если основанием проведения проверки является часть

12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О защите

прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора) и муниципального контроля")

Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(копия приказа Министерства о проведении внеплановой выездной проверки.

Документы, содержащие сведения, послужившие основанием для проведения

                            внеплановой проверки)

________________________________ _________ ______________________________

(наименование должностного лица) (подпись) (фамилия, имя, отчество (в

                                    МП.         случае, если имеется))

Дата и время составления документа: